GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG BUTON SELATAN

Jalan : Gajah Mada No. 212 Kode Pos 93741 .

BIODATA PESERTA
KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR DASAR (KMD) TAHUN 2023

1 Nama :
2 Nomor KTA :
3 Jenis Kelamin :
4 Tempat/Tanggal Lahir :
5 Agama :
6 Pendidikan Terakhir :
7 Instansi :
8 Jabatan :
9 Alamat Rumah :
Jalan :
Kel. / Desa :
Kecamatan :
Kab / Kota :
Provinsi : Sulawesi Tenggara
10 Kontak HP / WA :
11 Nama Gudep :
12 Nomor Gudep :
13 Alamat Gudep :
Kwaran :
Kwarcab : Buton Selatan
Kwarda : Sulawesi Tenggara
14 Jabatan di Gudep :
15 Jabatan di Kwartir :

Batauga, Mei 2023

Peserta

(........................................)
NTA :

Catatan :
1. Mengisi Formulir Biodata dengan melampirkan
- Foto Copy Kartu Anggota Pramuka (KTA) Buton Selatan
- Surat Keterangan Aktif Membina dari Gugus Depan/Sekolah
- Surat Berbadan Sehat dari Dokter
- Surat Rekomendasi /Mandat dari Kepala Sekolah/Kwartir Ranting
- Pas Foto 3 Lembar
2. Berkas ini diserahkan pada tanggal 23 Mei 2023 pada Registrasi Peserta.
- Maap Warna Merah Untuk Berkas Peserta KMD Penggalang
- Maap Warna Hijau Untuk Berkas Peserta KMD Siaga