LAPORAN TIC By. Ny.

R DENGAN SEPSIS NEONATORUM

DI RUANG ANTHURIUM RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas TIC pada mata kuliah Keperawatan Anak
dengan dosen pengampu Agni Laili Perdani,

Disusun Oleh:

Hemel Prayoga 322016 Mutia Girly Santika 322020

Hendi Wardani L 322017 Nadia Khofifah 322023
Marwah Denda F 322018 Nabilah Hilmi 322021
Melania Nurrul S M 322019 Nabilah Oktavia 322022

Profesi Ners A

PROGRAM STUDI PRODI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2023
LAPORAN PENDAHLUAN
1. Definisi
Sepsis neonatorum adalah infeksi sistemik oleh sebab masuknya kuman kedalam tubuh
disertai manifestasi klinis yang terjadi pada neonatus. Sepsis neonatorum merupakan salah
satu penyebab tersering pada neonatus untuk dirawat di rumah sakit dan kematian neonatus
baik di negara berkembang maupun negara maju (Escobar GJ, 2000). Sepsis dapat disebabkan
oleh berbagai macam mikroorganisme seperti bakteri Gram positif maupun negatif, virus,
parasit dan jamur (Polin, 2012).
Sepsis neonatorum adalah semua infeksi pada bayi pada 28 hari pertama sejak
dilahirkan. Infeksi dapat menyebar secara menyeluruh atau terlokasi hanya pada satu organ
saja (seperti paru-paru dengan pneumonia). Infeksi pada sepsis bisa didapatkan pada saat
sebelum persalinan (intrauterine sepsis) atau setelah persalinan (extrauterine sepsis) dan dapat
disebabkan karena virus (herpes, rubella), bakteri (streptococcus B), dan fungi atau jamur
(candida) meskipun jarang ditemui. (John Mersch, MD, FAAP, 2009).
Sepsis Neonatorum adalah suatu infeksi bakteri berat yang menyebar ke seluruh tubuh
bayi baru lahir. Suatu sindroma respon inflamasi janin/FIRS disertai gejala klinis infeksi yang
diakibatkan adanya kuman di dalam darah pada neonates. Sepsis terjadi pada kurang dari 1%
bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab daro 30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi
bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg
dan 2 kali lebih sering menyerang bayi laki-laki.

Sepsis Awitan Dini (EOS-early

onset sepsis)
Merupakan infeksi perinatal
yang terjadi segera dalam
periode
setelah lahir (kurang dari 72
jam) dan biasanya diperoleh
pada saat
proses kelahiran atau in utero.
Karakteristiknya yaitu sumber
organisme
pada saluran genetalia ibu dan
atau cairan amnion,
biasanya
fulminan
dengan
angka
mortalitas
tinggi. Jenis
kuman
yang sering
ditemukan
adalah streptokokus group B,
Escherichia Coli, Haemophilus
Influenzae, Listeria
Monocytogenesis, batang gram
negatif (Maryunani
dan Nurhayati, 2019)
2. Etiologi
Bakteria seperti Escherichiacoli, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis,
Sterptococcus pneumoniae, Haemophilusin fluenzaetipe B, Salmonella, dan Streptococcus
grup B merupakan penyebab paling sering terjadinya sepsis pada bayi berusia sampai dengan 3
bulan. Streptococcus grup B merupakan penyebab sepsis paling sering pada neonatus. Pada
berbagai kasus sepsis neonatorum, organisme memasuki tubuh bayi melalui ibu selama
kehamilan atau proses kelahiran. Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan
resiko terjadinya sepsis pada neonatus, antara lain:
a. Perdarahan
b. Demam yang terjadi pada ibu
c. Infeksi pada uterus atau plasenta
d. Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan)
e. Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18jam atau lebih sebelum melahirkan)
f. Proses kelahiran yang lama dan sulit.
Waktu terinfeksinya sepsis neonatorum pada bayi terbagi menjadi dua yaitu (Martua, 2021):
1) Infeksi terjadi saat persalinan
 Sepsis neonatorum yang mana terjadinya setelah persalinan dan diakibatkan oleh
infeksi bakteri yang asalnya dari tubuh ibu contohnya group B strepcoccus (GBS),
e.coli dan staphylococcus. Pada infeksi ini terjadi dalam waktu singkat, yaitu 24-72
jam setelahnya persalinan. Selain itu ada penyebab lainnya seperti virus herpes
simpleks (HVS) atau juga virus lainnya yang dapat mengakibatkan infeksi parah pada
bayi yang baru lahir. Pada infeksi neonatorum jenis ini risikonya lebih tinggi jika bayi
lahir dalam keadaan premature, infeksi plasenta dan air ketuban, dan lahir pada ibu
yang ketubannya pecah dini atau pecah terlebih dahulu dalam waktu lebih dari 18 jam
sebelumnya persalinan.
2) Infeksi terjadi setelah persalinan (late onset)
Pada infeksi ini terjadi dalam jangka waktu 4-90 hari setelah bayi lahir. Penyebab dari
infeksi ini kuman yang berasal dari lingkungan, misalnya Staphlyococcus aureus.
Klebsiella.dan Pseudomonas. Selain itu jamur Candida juga bisa menyebabkan sepsis
pada bayi.

3. Patofisiologi
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi mikroorganisme karena
telah terlindungi oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion, dan
beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan
kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu salah satunya pada ketuban
pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada
keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi
kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada
bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24 jam (Kosim,
2014) Sesuai dengan patogenesis, secara klinik sepsis neonatal dapat dikategorikan dalam
(Kardana, 2011):
a. Sepsis dini : terjadi pada 0-3 hari pertama, tanda distres pernapasan lebih mencolok, organisme
penyebab penyakit didapat dari intra partum, atau melalui saluran genital ibu. Pada keadaan ini
kolonisasi patogen terjadi pada periode perinatal. Beberapa mikroorganisme penyebab, seperti
Treponema, Virus, Listeria dan Candida, transmisi ke janin melalui plasenta secara
hematogenik. Cara lain masuknya mikroorganisme, dapat melalui proses persalinan. Dengan
pecahnya selaput ketuban, mikroorganisme dalam flora vagina atau bakteri patogen lainnya
secara asendens dapat mencapai cairan amnion dan janin. Hal ini memungkinkan terjadinya
khorioamnionitis atau cairan amnion yang telah terinfeksi kemudian teraspirasi oleh janin atau
 neonatus, yang kemudian berperan sebagai penyebab kelainan pernapasan. Adanya vernix atau
mekoneum merusak peran alami bakteriostatik cairan amnion. Akhirnya bayi dapat terpapar
flora vagina waktu melalui jalan lahir. Kolonisasi terutama terjadi pada kulit, nasofaring,
orofaring, konjungtiva, dan tali pusat. Trauma pada permukaan ini mempercepat proses
infeksi. Penyakit dini ditandai dengan kejadian yang mendadak dan berat, yang berkembang
dengan cepat menjadi syok sepsis dengan angka kematian tinggi. Insiden syok septik 0,1-0,4%
dengan mortalitas 15-45% dan morbiditas kecacatan saraf.
b. Sepsis lambat : umumnya terjadi setelah bayi berumur 4 hari atau lebih mudah menjadi berat,
tersering menjadi meningitis. Bakteri penyebab sepsis dan meningitis, termasuk yang timbul
sesudah lahir yang berasal dari saluran genital ibu, kontak antar manusia atau dari alat-alat
yang terkontaminasi. Di sini transmisi horizontal memegang peran. Insiden sepsis lambat
sekitar 5-25%, sedangkan mortalitas 10-20%namun pada bayi kurang bulan mempunyai risiko
lebih mudah terinfeksi, disebabkan penyakit utama dan imunitas yang imatur.

4. Pathway

5. Manifestasi Klinik
 Menurut Arief, 2008, manifestasi klinis dari sepsis neonatorum adalah sebagai berikut:
1) Umum : panas (hipertermi), malas minum, letargi, sklerema
2) Saluran cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali
3) Saluran nafas: apnoe, dispnue (<30x/menit), takipnae (>60x/menit), retraksi, nafas cuping
hidung, merintih, sianosis
4) Sistem kardiovaskuler: pucat, sianosis, kit lembab, hipotensi, takikardi (>160x/menit),
bradikardi (< 100x/menit)
5) Sistem syaraf pusat: iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, malas minum, pernapasan
tidak teratur, ubun-ubun membonjol
6) Hematologi: Ikterus, splenomegali, petekie, purpura, perdarahan.

Gejala dari sepsis neonatorum juga tergantung kepada sumber infeksi dan penyebarannya:

a. Infeksi pada tali pusar (omfalitis) menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari pusar
b. Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak menyebabkan koma, kejang,
opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubun-ubun
c. Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan atau
tungkai yang terkena
d. Infeksi pada persendian menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan dan sendi
yang terkena teraba hangat
e. Infeksi pada selaput perut (peritonitis) menyebabkan pembengkakan perut dan diare
berdarah.
6. Pemeriksaan penunjang
Gejala sepsis sering kali tidak khas pada bayi. Maka diperlukan pemeriksaan laboratorium
untuk menegakkan diagnosis sepsis, hal ini meliputi beberapa hal sebagai berikut:
1. Pemeriksaan hematologi
a. Trombosit: 100.000/µL
b. Leukosit: dapat meningkat atau menurun
c. Pemeriksaan kadar D-Dimer
Tes darah lainnya dapat memeriksa fungsi organ tubuh seperti hati dan ginjal
(Maryunani dan Nurhayati, 2019).
2. Kultur darah untuk menentukan ada atau tidaknya bakteri di dalam darah (Putra, 2012).
3. Analisis cultur urin dan cairan serebrospinal (CSS dengan lumbal pungsi dapat mendeteksi
mikroorganisme)
 4. DPL menunjukan sel darah putih dengan peningkatan neutrophil imatur yang menyatakan
adanya infeksi
5. Laju endap darah dan protein reaktif-C (CRP) akan meningkat menandakan adanya
inflamasi

7. Penatalaksanaan

1. Diberikan kombinasi antibiotika golongan Ampisilin dosis 200 mg/kg BB/24 jam iv
(dibagi 2 dosis untuk neonatus umur < 7 hari dibagi 3 dosis), dan Netylmycin
(Aminoglikosida) dosis 7 1/2 mg/kg BB/per hari i.m/i.v dibagi 2 dosis (hati-hati
penggunaan Netylmycin dan Aminoglikosida yang lain bila diberikan i.v harus diencerkan
dan waktu pemberian ½ sampai 1 jam pelan-pelan).
2. Dilakukan septic work up sebelum antibiotika diberikan (darah lengkap, urine, lengkap,
feses lengkap, kultur darah, cairan serebrospinal, urine dan feses (atas indikasi),
pungsilumbal dengan analisa cairan serebrospinal (jumlah sel, kimia, pengecatan Gram),
fotopolosdada, pemeriksaan CRP kuantitatif).

3. Pemeriksaan lain tergantung indikasi seperti pemeriksaan bilirubin, gula darah, analisa gas
darah, foto abdomen, USG kepala dan lain-lain.

4. Apabila gejala klinik dan pemeriksaan ulang tidak menunjukkan infeksi, pemeriksaandarah
dan CRP normal, dan kultur darah negatif maka antibiotika diberhentikan pada harike-7.

5. Apabila gejala klinik memburuk dan atau hasil laboratorium menyokong infeksi, CRP
tetap abnormal, maka diberikan Cefepim 100 mg/kg/hari diberikan 2 dosis atau
Meropenem dengan dosis 30-40 mg/kg BB/per hari i.v dan Amikasin dengan dosis
15mg/kgBB/perhari i.v i.m (atas indikasi khusus).

6. Pemberian antibiotika diteruskan sesuai dengan tes kepekaannya. Lama pemberian

antibiotika 10-14hari. Pada kasus meningitis pemberian antibiotika minimal 21 hari.
Pengobatan suportifmeliputi: Termoregulasi, terapi oksigen/ ventilasi mekanik, terapisyok,
koreksi metabolik asidosis, terapi hipoglikemi/ hiperglikemi, transfuse darah, plasma,
trombosit, terapi kejang, transfusi tukar
7. Konsep askep sepsis neonatorum

1. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi atau
inflamasi
a. Kriteria Hasil

1. Suhu tubuh berada dalam batas normal (Suhu normal 36,5o-37oC)

2. Nadi dan frekwensi napas dalam batas normal (Nadi neonatus normal 100-
180x/menit, frekwensi napas neonatus normal 30-60x/menit)
b. Intervensi dan rasional

INTERVENSI RASIONAL
1.Monitoring tanda-tanda vital setiap dua Perubahan tanda-tanda vital yang
jam dan pantau warna kulit signifikan akan mempengaruhi proses
regulasi ataupun metabolisme dalam
tubuh.
2.Observasi adanya kejang dan dehidrasi Hipertermi sangat berpotensial untuk
menyebabkan kejang yang akan semakin
memperburuk kondisi pasien serta dapat
menyebabkan pasien kehilangan banyak
cairan secara evaporasi yang tidak
diketahui jumlahnya dan dapat
menyebabkan pasien masuk kedalam
kondisi dehidrasi.
3. Berikan kompres dengan air hangat Kompres pada aksila,leher dan lipatan
pada aksila, leher dan lipatan paha, paha terdapat pembuluh-pembuluh dasar
hindari penggunaan alcohol untuk besar yang akan membantu menurunkan
kompres. demam. Penggunaan alcohol tidak
dilakukan karena akan menyebabkan
penurunan dan peningkatan panas
secaradrastis.
Kolaborasi Pemberian antipiretik juga diperlukan
Berikan antipiretik sesuai kebutuhan jika untuk menurunkan panas dengan segera.
panas tidak turun.
 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam
a. KriteriaHasil
1. Suhu tubuh berada dalam batas normal (Suhu normal 36,5o-37oC)
2. Nadi dan frekwensi napas dalam batas normal (Nadi neonatus normal 100-
180x/menit, frekwensi napas neonatus normal 30-60x/menit)
3. Bayi mau menghabiskan ASI/PASI 25ml/6 jam
b. Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitoring tanda-tanda vital setiap dua Perubahan tanda–tanda vital yang
jam dan pantau warna kulit signifikan akan mempengaruhi proses
regulasi ataupun metabolisme dalam tubuh.
2. Observasi adanya hipertermi, kejang Hipertermi sangat potensial untuk
dan dehidrasi. menyebabkan kejang yang akan semakin
memperburuk kondisi pasien serta dapat
menyebabkan pasien kehilangan banyak
cairan secara evaporasi yang tidak diketahui
jumlahnya dan dapat menyebabkan pasien
masuk ke dalam kondisi dehidrasi.

3. Berikan kompres hangat jika terjadi Kompres air hangat lebih cocok digunakan
hipertermi, dan pertimbangkan untuk pada anak dibawah usia 1 tahun, untuk
langkah kolaborasi dengan menjaga tubuh agar tidak terjadi hipotermi
memberikan antipiretik. secara tiba-tiba. Hipertermi yang terlalu
lama tidak baik untuk tubuh bayi oleh
karena itu pemberi anantipiretik
diperlukan untuk segera menurunkan
panas, misal dengan asetaminofen.
4. Berikan ASI/PASI sesuai jadwal Pemberian ASI/PASI sesuai jadwal
dengan jumlah pemberian yang telah diperlukan untuk mencegah bayi dari
ditentukan kondisi lapar dan haus yang berlebih.
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
volume bersirkulasi akibat dehidrasi
a. Kriteria Hasil
1. Tercapai keseimbangan air dalam ruang interselular dan ekstraselular.
2. Keadekuatan kontraksi otot untuk pergerakan.
3. Tingkat pengaliran darah melalui pembuluh kecil ekstermitas dan memelihara
 fungsi jaringan.
b. IntervensidanRasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Perawatan sirkulasi (misalnya periksa 1. Meningkatkan sirkulasi arteri dan vena
nadi perifer, edema, pengisian perifer,
warna, dan suhu ekstremitas)

2. Pantau perbedaan ketajaman/tumpul dan 2. Mengetahui sensasi perifer,

panas/dingin. kemungkinan parestesia
3. Pantau status cairan 3. Mengetahui keseimbangan antara
asupan dan haluaran
a. PK : Trombositopenia
i. Tujuan
Perawatan menangani dan mengurangi komplikasi penurunan trombosit.
ii. Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1.Pantau JDL, hemoglobin, tes koagulasi Nilai ini membantu mengevaluasi respon
dan jumlah trombosit klien terhadap pengobatan dan resiko
terhadap pendarahan akibat dari sepsis.
2. Pantau tanda tau gejala pendarahan Pemantauan secara konstan sangat
spontan atau perdarahan hebat : ptekie, dibutuhkan untuk menjamin deteksi dini
ekimosis, hematoma spontan, adanya episode perdarahan.
perubahan tanda-tanda vital.
3. Pantau tanda perdarahan sistemik atau Perubahan pada oksigen sirkulasi akan
hipovolemia, seperti peningkatan mempengaruhi fungsi jantung, vascular
frekuensi nadi, napas dan tekanan dan fungsi neurologis.
darah, perubahan status neurologis.
 DAFTAR PUSTAKA

Escobar GJ, Li D, Amstrong MA, Gardner MN, Folck BF, Verdi JE, et al. Neonatal sepsis
workups in infants >2000 grams at birth: a population-based study. Pediatrics.
2000;106:256-63.

Polin RA. Management of neonatus with suspected or proven early-onset bacterial.

Pediatrics. 2012;129(5):1006-15.

Chiesa C, Panero A, Osborn JF, Simonetti AF, Pacifico L. Diagnosis of neonatal sepsis: a
clinical and laboratory challenge. Clin Chem. 2004;50:279-87.

Martua, Y. S. (2021). Analisis Faktor-Faktor Risiko yang Berhubungan dengan Kejadian

Neonatorum di RSUD Taluk Kuantan. Jurnal Ilmiah Kesehatan, 13(1), 55-63

a.
Lebih dari 30 sel darah putih
(30x10 9/L);diduga infeksi bila
lebih dari
20/mm3 sel darah putih
(20x10 9/L) dan lebih dari
5/mm3 (5x10 9/L)
neutrofil.
b. Protein
—
 pada bayi cukup bulan >
200mg/dL (>2g/L)
c. Glukosa
—
kurang dari 30% gula darah.
d. Dapat timbul streptokokkus
group B pada pemeriksaan
gram tanpa ada sel
darah putih yang muncul
(Fanaroff dan Lissauer, 2013).
a.
Lebih dari 30 sel darah putih
(30x10 9/L);diduga infeksi bila
lebih dari
20/mm3 sel darah putih
(20x10 9/L) dan lebih dari
5/mm3 (5x10 9/L)
neutrofil.
b. Protein
—
pada bayi cukup bulan >
200mg/dL (>2g/L)
c. Glukosa
—
kurang dari 30% gula darah.
d. Dapat timbul streptokokkus
group B pada pemeriksaan
gram tanpa ada sel
darah putih yang muncul
(Fanaroff dan Lissauer, 2013).
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. R
DENGAN SEPSIS NEONATORUM DI R.
ANTURIUM

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : By. Ny. R
Umur / Tanggal Lahir : 0 bulan 14hari / 01-01-2023
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Tanggal MRS : 15 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2023
No. Medrek : 0002107452
Diagnosa Medis : Sepsis Neonatorum + TI 37 minggu

b. Identitas ayah
Nama : Tn. S
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Alamat : Kp. Babakan rt01/rw02
Hubungan dengan pasien : Orangtua

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien Tampak Sesak
b. Riwayat kesehatan Sekarang
Pada tanggal 15 Januari 2023 pukul 20.35 , klien masuk rumah sakit
dengan diagnosa medis Sepsis Neonatarum diruangan anthurium RSHS.
Klien memiliki riwayat henti nafas 5 jam smrs disertai nafas gorok gorok
yang tidak hilang dengan perubahan posisi,
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20 januari 2023 jam 11.00
tampak sesak, frekuensi nafas 66x/menit, disertai retraksi ringan, sianosis (-),
air entry menurun ringan, meringis (-), klien tampak lemas dan tidak mau
menyusui.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti hipertensi dan
diabetes melitus, dan tidak memiliki penyakit menular seperti HIV/AIDS
d. Riwayat kesehatan dahulu
1) Riwayat prenatal
a. kondisi ibu hamil
b. kelainan kehamilan (-)
2) Riwayat Natal
a. Lahir secara spontan 37 minggu
 b. Tanda komplikasi pada saat persalinan (-)

3) Riwayat Neonatal
a. Pemberian ASI : klien diberikan ASI
b. Jumlah pemberian

c. Pemberian makanan tambahan : (-) Klien hanya diberikan ASI

8x/hari
4) Riwayat yang berhubungan dengen
a. Cacat bawaan penyakit : Tidak Terkaji
b. Pernah dirawat di RS : Tidak terkaji
5) Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan :
- BB awal : 3175 gram
- BB sekarang : 3120 gram
- Tinggi badan : 51 cm
- Lingkar kepala : 33 cm
- Lingkar dada : 34 cm
- Lingkar perut : 29,5 cm
b. Perkembangan
- Graps Refleks : (+) Klien mampu menggenggam dengan
lemah
- Moro Refleks : (+) Pada saat menutup pintu incubator atau
bertepuk tangan klien tampak terkejut
- Rooting Refleks : (+) Klien memutar kepalanya saat diberi
rangsaan sentuhan di sudut bibirnya
- Sucking Reflkes : (-) Gerakan Menghisap Klien kurang
- Stepping Refleks : (+) klien menggerakan kaki dan tangannya
saat telapak kaki menyentuh ujung incubator / mentok
c. Riwayat Imunisasi :
- HB-0 : 0,5 ml <24 jam saat lahir
3. Pemeriksaan fisik
1) Penampilan umum : klien lemah
2) Tidak ada pembengkakan di punggung kaki
3) Status gizi
- Kebutuhan Cairan dan Nutrisi: 18,5 cc/hari
- Iwl : 31,75 cc/hari
- Intake Output : 138,12 cc/hari
4) Tanda-tanda Vital
- Respirasi : 66x/ menit
- Nadi : 178x/menit
- Suhu : 36.7°C
5) Keadaan umum
Penampilan klien lemas dan tidak mau menyusui, turgor kulit < 2 detik
6) kepala
Bentuk kepala normal tidak ada bengkak, tidak ada bekas luka. Bentuk kepala
bulat, sutura sudah menutup. Sklera mata tampak ikterik. bola mata tidak juling
(strabismus). Ujung mata sejajar dengan ujung telingan(pinna). Bentuk hidung
normal terdapat 2 lubang hidung, tidak ada deformitas, tidak terdapat secret.
Mulut dan bibir normal tidak sumbing (labio-palatoschisis) mukosa lembap,
tidak terdapat lesi di area mulut, tidak terdapat masalah dalam menelan,
terpasang ngt. Telinga normal kedua pinna sejajar, terdapat aurikel dan mastoid
lengkap tidak terdapat sercet pada kedua telinga.
7) Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar getah
bening
8) Dada
Bentuk dada simetris , pergerakan dada simetris ,bunyi nafas gorok garok ,bunyi
jantung normal, frekuensi nafas 66x/menit, disertai retraksi ringan, sianosis (-),
air entry menurun ringan, meringis (-), Down Skor 3 (<4 : tidak ada gawat nafas)
9) Abdomen
Bentuk abdomen bulat, tidak ada penonjolan pada umbilikal
10) Ekstremitas
Ekstremitas aktif, jari kaki dan tangan berjumlah 10 tidak terdapat jari
tambahan, tidak terdapat kekurangan jumlah jari
 4. Data penunjang
a. Laboratorium

b. Terapi obat
- Aopicillin 2x 150 mg via iv
- Beutacilin 12 mg / 24 jam iv

5. Analisa data
Data Etiologi Masalah keperawatan
DS : - Hipoventilasi Pola nafas tidak efektif
Do :
- Bentuk dada simetris Penurunan suplai O2
- Pergerakan dada
Dpysnea
simetris
- Bunyi nafas gorok Pola nafas tidak efektif
garok
- Frekuensi nafas
66x/menit,
 - Retraksi ringan,
- Sianosis (-),
- Air entry menurun
ringan,
- Meringis (-),
- Down Skor 3 (<4 :
tidak ada gawat nafas)

DS :- Penurunan suplai O2 Resiko defisit nutrisi

DO : Turgor kulit < 2 detik

- Muntah
- klien terlihat lemas Klien lemas
- klien terpasang ngt
Resiko defisit nutrisi
- Kebutuhan Cairan
dan Nutrisi: 18,5
cc/hari
- Iwl : 31,75 cc/hari
- Intake Output :
138,12 cc/hari

Ds :- Sepsis Resiko Infeksi

Do:
- Nilai Trombosit 599 Ante, Intra, Prenatal
juta/uL ( 150-450)
Hipertermi
- Netrofil batang 1%
(3-5%) Aktivitas lemah menyusi
buruk

Peningkatan leukosit

Resiko Infeksi
DS : orang tua klien Resiko jatuh
mengatakan sudah tidak
takut untuk melakukan
aktifitas pada anak nya

DO:
- jatuh tempat tidur

- takut untuk melakukan

mobilisasi pada anak nya
 6. Diagnosa keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan suplai O2 d.d dyspnea dan bunyi nafas
gorok gorok
b. Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan
c. Risiko Infeksi b.d Supresi Respon Inflamasi
d. Resiko jatuh b.d usia <2 tahun

7. Intervensi
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan 1. Mengetahui pola
efektif b.d tindakan nafas nafas
penurunan suplai keperawatan selama Observasi : 2. Mengetahui
O2 d.d dyspnea 1 x 7 jam 1. Monitor pola nafas bunyi nafas
dan bunyi nafas diharapkan pola 2. Auskultasi bunyi tambahan
gorok gorok nafas membaik nafas 3. Membantu proses
dengan kriteria hasil Terapeutik : pernafasan
: 3. Berikan Oksigen 4. Membantu
- Tekanan jika perlu membersikan
Ekspirasi Edukasi : jalan nafas jika
menurun (5-1) 4. Anjurkan asupan ada sputum atau
- Tekanan cairan 2000 ml/hari secret
Inspirasi jika tidak 5. membantu
menurun (5-1) kontraindikasi mempelebar jalan
- Dyspnea Kolaborasi : nafas
menurun (1-5) 5. Kolaborasikan
- Penggunaan pemberian
otot bantu bronkodilator,
pernapasan ekspektoran,
menurun (1-5) mukolitik, jika
- Frekuensi nafas perlu
membaik (1-5)
Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
nutrisi b.d tindakan Observasi
ketidakmampuan keperawatan selama 1. Identifikasi status 1. Mengetahui status
menelan 3x24 jam nutrisi nutrisi klien
diharapkan status 2. Monitor asupan 2. Asupan makan
nutrisi membaik makanan termonitor
dengan kriteria hasil 3. Monitor 3. mengetahui
1. Kekuatan kebutuhan kalori kebutuhan kalori
otot dan jenis nutrien dan nutrisi
monelan 4. monitor berat 4. mengetahui berat
meningkat badan badan
(1-5) Terapeutik 5. Membantu dalam
2. Berat 5. hentikan peningkatan
Badan pemberian asupan gizi klien
6. Mengontrol
 membaik makanan melalui asupan
(1-5) ngt jika asupan 7. Mengetahui
3. Muntah oral bisa jumlah kalori dan
Menurun tertoleransi jenis nutrient
(5-1) Edukasi : yang dibutuhkan
4. Dispnesia 6. Ajarkan diet yang
menurun diprogramkan
(5-1)
5. Hisapan Kolaborasi :
bayi 7. Kolaborasikan
meningkat dengan ahli gizi
(1-5) untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan
Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan Pencegahan infeksi 1. Mengetahui
Supresi Respon tindakan Observasi : tanda dan
Inflamasi keperawatan selama 1. Monitor tanda gejala infeksi
1x24jam dan gejala 2. Menghindari
diharapakan tingkat infeksi local infeksi silang
infeksi menurun dan sistemik 3. Menghindari
dengan kriteria hasil Terapeutik : infeksi silang
: 2. Batasi jumlah 4. Menghindari
1. Tifer pengunjung infeksi silang
antibody 3. Cuci tangan 5. Meningkatkan
meningkat sebelum dan nutrisi
(1-5) sesudah 6. Meningkatkan
2. Infeksi kontak dengan asupan cairan
berulang pasien dan 7. Mencegah
menurun (1- lingkungan infeksi
5) 4. Pertahankan tambahan
3. Penurunan Teknik aseptic
berat badan pada pasien
menurun (1- beresiko
5) tinggi
Edukasi :
5. Anjurkan
meningkatkan
nutrisi
6. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
7. Kolaborasi
pemberian
imnunisasi,
 jika perlu
Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
usia <2 tahun tindakan Observasi
keperawatan 1x 24 1. Identifikasi 1. Mengurangi resiko
jam diharapkan toleransi fisik jatuh
resiko jatuh melakukan
menurun dengan pergerakan 2. Tidak ada
kriteria hasil komplikasi saat
2.monitor keadaan
mobilitas
1. Jatuh dari tempat umum selama
tidur menurun (5-1) melakukan mobilisasi
2. Jatuh saat
dipindahkan Terapeutik 3. Membantu klien
menurun (5-1) 3. Libatkan keluarga melakukan mobilisasi
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Keluarga
Edukasi memahami tujuan
4 jelaskan tujuan dan dan prosedur
prosedur pada tindakan
keluarga
5. Keluarga dapat
membantu proses
5. Ajarkan mobilisasi penyembuhan
sederhana yang harus
dilakukan kepada
keluarga

8. Implementasi dan evaluasi

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
20 Januari 2023 Pola nafas tidak 1. Memonitor pola S : -
efektif b.d nafas O:
dsypnea dan Respon : pola nafas -Sudah tidak ada
bunyi gorok klien membaik bunyi gorok
gorok tidak -Pergerakan
hilang 2. Mengauskultasi dinding dada
bunyi nafas sudah membaik
Respon : bunyi nafas - RR menjadi
gorok gorok pada 50x/menit
klien sudah hilang - pergerakan
dinding dada
3.Memonitor status sudah tidak
respirasi dan cepat, sudah
oksigenasi normal
Respon : RR klien A : pola nafas
sudah normal 50x/ tidak efektif
menit oksigen klien teratasi
sudah membaik P : intervensi
dihentikan
4.Mendokumentasikan
hasil tindakan
Respon : semua hasil
tindakan sudah
didokumentasikan

5. Melakukan
fisioterapi dada ,jika
perlu

6. MenJelaskan tujuan
dan prosedur tindakan
Respon : keluarga
sudah paham akan
prosedur dan tindakan
yang akan diberikan

7.BerKolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian terapi obat
dan O2
Respon : sudah di
berikan terapi O2 10
liter via simple mask
dan diberika obat
Aopicillin 2x 150 mg
via iv dan Beutacilin
12 mg / 24 jam via
nebu
Resiko defisit Manajemen nutrisi S :-
nutrisi b.d
ketidakmampuan 1. Mengidentifikasi O:
menelan status nutrisi - klien sudah
2. Memonitor asupan tidak terlihat
makanan lemas

3. Menghentikan - klien sudah

pemberian makanan tidak terpasang
melalui ngt jika ngt
asupan oral bisa
tertoleransi A : resiko defisit
nutrisi teratasi
4. Mengajarkan diet
yang diprogramkan P: Intervensi
dihentikan
5. Berkolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
Resiko infeksi 1. Monitor tanda S:
b.d Supresi dan gejala O:
Respon infeksi local - nilai leukosit
Inflamasi dan sistemik 24,72
2. Batasi jumlah A:
pengunjung - Resiko
3. Cuci tangan infeksi
sebelum dan belum
sesudah kontak teratasi
dengan pasien P:
dan - Intervensi
lingkungan dilanjutkan
4. Pertahankan
Teknik aseptic
pada pasien
beresiko tinggi
5. Anjurkan
meningkatkan
nutrisi
6. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan

Resiko jatuh b.d S : orang tua

usia <2 tahun 1. Mengidentifikasi klien
toleransi fisik mengatakan
melakukan pergerakan sudah tidak takut
untuk melakukan
2. Memonitor keadaan aktifitas pada
umum selama anak nya
melakukan mobilisasi
O:
- jatuh tempat
3. Melibatkan
tidur menurun
keluarga untuk
membantu pasien - sudah tidak
dalam meningkatkan takut untuk
pergerakan melakukan
mobilisasi pada
4. Menjelaskan tujuan
anak nya
dan prosedur pada
keluarga A: Resiko jatuh
teratasi
5. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
 yang harus dilakukan P: Intervensi
kepada keluarga dihentikan

9. Catatan perkembangan
Tanggal Diagnose Catatan perkembangan Paraf
21 Pola nafas tidak S:-
efektif b.d dsypnea O : - bunyi nafas vesikuler -
dan bunyi gorok gorok retraksi subkosta (-)
tidak hilang - otot bantu nafas (+) - saturasi
88% -RR menjadi 56x/menit, O2
inkubator 1lpm
A : pola nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Resiko defisit nutrisi S:-
b.d ketidakmampuan O : - Pemberian ASI pertama
menelan 60ml jam 09.00 dan 12.00 -
Berat badan klien 3115 - Lingkar
perut 29,5 - Klien tampak rewel
saat diberi ASI dan muntah
A: defisit nutrisi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Resiko infeksi b.d S:-
Supresi Respon O:
Inflamasi - Niai leukosit 15,83
- Nilai trombosit 499
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

22 Pola nafas tidak S:-

efektif b.d dsypnea O : - bunyi nafas vesikuler -
dan bunyi gorok gorok retraksi subkosta (-) - otot bantu
tidak hilang nafas (+) - saturasi 100% -RR
menjadi 45x/menit, O2 inkubator
1lpm - nadi 146x/mnt
A : pola nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Resiko defisit nutrisi S:-
b.d ketidakmampuan O : - Pemberian ASI pertama
menelan 60ml jam 09.00 dan 12.00 -
Berat badan klien 3115 - Lingkar
perut 29,5 - Klien tampak rewel
saat diberi ASI dan muntah
A: defisit nutrisi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Resiko infeksi b.d S:-
Supresi Respon O:
Inflamasi Selama 3 hari dilakukan evaluasi
didapatkan keadaan bayi baik,
aktif, tanda infeksi menurun
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan