s x9*r \

PENGAJUAN IJIN

Nama l-te^".! $ogu* L^*.,, oro^

Ca ba ng/U nlt Ytalag,,aT
Ketera nga n
flrioat uasrt l-loutung terlambat ( .)
f nrtung awal ( )

Tanggal rjin G agrlr tug Zorg

Alasa n/Keperlua n SaUh llr rgmi" / lr?A r lghgr
\rg9 i

l'1a la ng,

Yang mengajukan lYengetahur, l"lengetahui,

Atasan Langsung Atasan dai-r Atasan Langsung

fl^u
L//,/

/'
lla^r! Eo6r i ,t.

Urusan SDM,
Admlnistrator Absensi

Keterangar
- Ijin tidak m PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS
- Ijin tidak m LAI,YANG
Jl.Sumber Waras No.J. Kelurahan Kalirejo _ Kecamatan
Surat Keter

- Apabila dat

Nama :..f1.s.@r....h*gus
fl.

m:il::f
ouluLT.yf
T*_,:H g tvt*to:.t*tv." sti.
t11a,eat
rTf serama
kewajibannya I ( {r to . .

31L::L*
Demrkia n u n tL,k me njaO ii<a n perixsi,l uii"y
-1_.:..:_._-:.
r.