KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

Jl. Molosing Desa Motabang Kecamatan Lolak Kode Pos 95761

PERJANJIAN HIBAH
ANTARA
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DENGAN
KEPALA DESA/ SANGADI DESA WANGGA BARU
NOMOR : ……………………………….
NOMOR : ……………………………….

TENTANG
HIBAH BARANG MILIK NEGARA BERUPA THERMOGUN
KEPADA PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
PADA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR TAHUN 2020

Pada hari ini, Selasa tanggal Delapan bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, bertempat di Desa
Wangga Baru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MEYDI WOLAH,S.Sos

Jabatan : Sekretaris Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bolaang Mongondow
Alamat : Jl. Molosing Desa Motabang Kec. Lolak
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Komisi Pemilihan umum,
sebagai Pemberi Hibah yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : SUARDI POTABUGA

Jabatan : Sangadi
Alamat : Desa Wangga Baru Kec.Dumoga Barat
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Sangadi Desa Wangga Baru
sebagai Penerima Hibah yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 4/PMK.06/2015 Tahun 2015 Tentang Pendelegasian
Kewenangan dan Tanggung Jawab Tertentu dari Pengelola Barang Kepada Pengguna Barang;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 99/PMK.05/2017 Tentang Administrasi Pengelolaan
Hibah;
6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Pemungutan dan
Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum;
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2020 Tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2019 Tentang Tahapan, Program Dan
Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
Dan/Atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2020;
8. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 198/HK.03.1-Kpt/04/KPU/X/2017 Tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Negara Di Lingkungan Komisi Pemilihan Umum;
9. Surat Direktur Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan Nomor S-369/PB/2020
Tanggal 27 April 2020 Tentang Pemutakhiran Akun Dalam Rangka Penanganan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
10. Surat Direktur Akuntansi dan Pelaporan Kementerian Keuangan Nomor S-124/PB.6/2020
Tanggal 27 September 2020 Tentang Kebijakan Akuntansi Pengadaan Thermometer Gun
(Thermogun) pada LKKL KPU Tahun 2020;
11. Surat Edaran Plt. Sekretaris Jenderal KPU RI Nomor 488/PP.08.2-SD/SJ/VI/2020 Tanggal 19
Juni 2020 tentang Pedoman Penggunaan dan Pertanggungjawaban Jenis Biaya/Belanja yang
dibebankan Pada DIPA Dalam Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
12. Surat Plt. Sekretaris Jenderal KPU RI Nomor 488/PP.08.2-SD/SJ/VI/2020 Tanggal 12 Juni
2020 Tentang Petunjuk Teknis Penyedia Perlengkapan Protokol Kesehatan Pencegahan
Penyebaran COVID-19 Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan/atau Walikota dan wakil Walikota Tahun 2020.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya bersama-sama disebut
PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa hibah dari PIHAK KESATU Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bolaang
Mongondow memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA berupa Barang Milik Negara (BMN)
yaitu Thermogun yang digunakan pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Tahun 2020;
b. Bahwa PIHAK KESATU selaku Kuasa Pengguna Barang dapat mendelegasikan kewenangan
kepada Ketua PPS di tiap-tiap kelurahan/Desa atau nama lainnya untuk menyerahkan
Thermogun kepada PIHAK KEDUA melalui Kelurahan/Desa atau nama lainnya;
c. Bahwa PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada huruf b, diberikan dalam bentuk barang
yang diperuntukan untuk Desa/Kelurahan atau nama lainnya yang merupakan unsur
perwakilan dari Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow;
d. Bahwa PIHAK KEDUA sebagaimana huruf c bersedia menerima Hibah dari PIHAK KESATU
berupa Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud pada huruf a.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat melakukan perjanjian Hibah dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana diatur dalam pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
JUMLAH DAN SUMBER HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan hibah dalam bentuk Barang Milik Negara kepada PIHAK
KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima hibah berupa Thermogun yang digunakan pada
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Tahun 2020 sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;
(2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bersumber dari Pengadaan/Perolehan
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bolaang Mongondow yang digunakan pada pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Tahun 2020.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) PIHAK KEDUA menerima sepenuhnya dari PIHAK KESATU aset berupa Thermogun
sebagaimana dalam pasal 1.
(2) PIHAK KEDUA akan menggunakan aset tersebut sebagaimana pasal 1, untuk dimanfaatkan di
lingkungan Desa/Kelurahan atau nama lainnya di wilayah PIHAK KEDUA.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak PIHAK KESATU berhak :
a. Menetapkan PIHAK KEDUA sebagai Penerima Hibah dan Besaran atau Jumlah
Penerimaan Hibah Dimaksud;
b. Menetapkan waktu dan tempat pelaksanaan hibah.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Menyiapkan Naskah Perjanjian Hibah dan Berita Acara Serah Terima Barang Definitif
yang akan digunakan dan untuk ditandatangani PIHAK KEDUA;
b. Menyerahkan Hibah kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang disepakati
bersama;
c. Menyiapkan Pelaporan Pelaksanaan Proses Hibah secara berjenjang yaitu kepada Komisi
Pemilihan umum Republik Indonesia C.q. Kepala Biro Umum melalui Komisi Pemilihan
Umum Provinsi Sulawesi Utara.
(3) Hak PIHAK KEDUA berhak :
a. Menerima objek Perjanjian Hibah;
b. Menggunakan Hibah sebagaimana dimaksud Pasal 2 dari PIHAK KESATU;
c. Mendapatkan 1 (satu) Salinan Perjanjian Hibah dan Berita Acara Serah Terima Barang
Definitif yang telah ditandatangani bersama.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Menandatangani dan melaksanakan Perjanjian Hibah;
b. Menggunakan dan memelihara barang yang dihibahkan;
c. Menandatangani Berita Acara Serah Terima Barang Definitif setelah dilakukan Serah
Terima Sementara di Desa/Kelurahan atau nama lainnya;

Pasal 4
TATA CARA PENYERAHAN HIBAH

(1) Penyerahan hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan setelah
penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah;
 (2) Penyerahan hibah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara Serah
Terima;
(3) Hibah dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan cara Panitia
Pemungutan Suara (PPS) menyerahkan Thermogun kepada Kepala Desa/Kelurahan atau nama
lain dengan melampirkan Berita Acara Serah Terima (BAST) Definitif antara PARA
PIHAK;

Pasal 5
JANGKA WAKTU
(1) Hibah ini berlaku terhitung sejak penandatangan Perjanjian Hibah ini;
(2) Setelah Penandatanganan Perjanjian Hibah ini, sudah dapat dilakukan Serah Terima Barang
Langsung PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Keadaan memaksa (force majeure) termasuk kebakaran, ledakan, gempa bumi, topan,hujan
badai, banjir, wabah dan bencana lainnya, makar, hura-hura, perang yang berpengaruh
langsung pada pelaksanaan perjanjian ini.
(2) Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Hibah ini, akan
diatur lebih lanjut sesuai kesepakatan PARA PIHAK.

PENUTUP
Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana tersebut pada awal Perjanjian ini, dibuat dalam rangkap 3 (tiga) masing-masing
bermateray cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SANGADI KPU KABUPATEN
BOLAANG MONGONDOW
DESA WANGGA BARU
SEKRETARIS

SUARDI POTABUGA
MEYDI WOLAH, S.Sos
NIP. 197205052007011008
LAMPIRAN
PERJANJIAN HIBAH ANTARA KOMISI PEMILHAN UMUM
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW DENGAN KEPALA DESA/SANGADI DESA
WANGGA BARU
NOMOR :
NOMOR:

TENTANG HIBAH BARANG MILIK NEGARA BERUPA THERMOGUN KEPADA

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW PADA PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN 2020

DAFTAR BRANG MILIK NEGARA YANG DIHIBAHKAN

KEPADA PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
NO Kode Barang NUP Merk/Type Tahun Nilai Penerima Hibah
Perolehan Perolehan

1 3.07.01.01.049 Microlife 2020 574.821 Kantor Desa

Catatan:
- Rangkap ke1 untuk
- Rangkap ke 2 untuk KPU Kabupaten Bolaang Mongondow
- Rangkap ke 3 untuk KPU RI
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYERAHAN
THERMOGUN DEFINITIF

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

PROVINSI SULAWESI UTARA
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
Pada hari ini, Sabtu tanggal Sembilan Belas Bulan desember tahun dua ribu dua puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MEYDI WOLAH,S.Sos

Jabatan : Sekretaris Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bolaang Mongondow
Alamat : Jl. Molosing Desa Motabang Kec. Lolak
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPU Kabupaten Bolaang Mongondow selanjutnya
dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SUARDI POTABUGA

Jabatan : Sangadi
Alamat : Desa Wangga Baru Kec.Dumoga Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa Wangga Baru Kec.Dumoga Barat

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA perlengkapan Alat

Perlindungan Diri (APD) Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Provinsi Sulawesi Utara
berupa thermogun dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk Tahun Nilai

Perolehan Perolehan
(Rp)
1 Clinical Thermometer 3.07.01.01.049 NIKITA HT- 2020 574.821
880D

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DESA WANGGA BARU KPU KABUPATEN
BOLAANG MONGONDOW
SEKRETARIS

SUARDI POTABUGA
MEYDI WOLAH,S.Sos
Nip. 197205052007011008

Catatan:

 Rangkap ke 1 untuk Kepala Desa Wangga Baru