PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

DESA WANGGA BARU

KECAMATAN DUMOGA BARAT
KPU KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

BUKTI TANDA TERIMA PENGEMBALIAN BARANG DARI PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(PPS) KE PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Pada hari ini Rabu tanggal sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : JAENABU LIMPUDONG

NIP : -
Jabatan : KETUA KPPS
Panitia Pumungutan Suara : DESA WANGGA BARU
TPS : 01 (Satu)
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .....................................................
NIP : ……………………………………………
Jabatan : .....................................................
Panitia Pemilihan Kecamatan : .....................................................
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

No Jenis Logistik Jumlah Satuan Ket

1. Model C. Hasil-KWK 8 8
2. Model C.Kejadian Khusus dan/atau 2 2
Keberatan-KWK
3. Model C.Pendamping-KWK 10 10
4. Tanda Terima
5. Model C. Pemberitahuan-KWK 314 314
6. Model C.Dafar Hadir Pemilih-KWK 1 1
7. Model C. Daftar Hadir Pemilih Pindahan-KWK 2 2
8. Model C.Daftar Hadir Pemilih Tambahan-KWK 2 2
9. Model A5-KWK 4 5

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3
(tiga)rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(________________________) (JAENABU LIMPUDONG)

Jabatan KETUA PPS

Catatan:
 Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
 Rangkap ke 2 untukPanitia Pemilihan Kecamatan;
 Rangkap ke 3 untuk Panitia Pumungutan Suara;
 Rangkap ke 4 untuk Arsip.
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
DESA WANGGA BARU
KECAMATAN DUMOGA BARAT
KPU KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

BUKTI TANDA TERIMA PENGEMBALIAN BARANG DARI PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(PPS) KE PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Pada hari ini Rabu tanggal sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : JAENABU LIMPUDONG

NIP : -
Jabatan : KETUA KPPS
Panitia Pumungutan Suara : DESA WANGGA BARU
TPS : 02 (Dua)
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .....................................................
NIP : ……………………………………………
Jabatan : .....................................................
Panitia Pemilihan Kecamatan : .....................................................
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

No Jenis Logistik Jumlah Satuan Ket

1. Model C. Hasil-KWK 8
2. Model C.Kejadian Khusus dan/atau 2
Keberatan-KWK
3. Model C.Pendamping-KWK 10
4. Tanda Terima
5. Model C. Pemberitahuan-KWK 193
6. Model C.Dafar Hadir Pemilih-KWK
7. Model C. Daftar Hadir Pemilih Pindahan-KWK 2
8. Model C.Daftar Hadir Pemilih Tambahan-KWK
9. Model A5-KWK

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3
(tiga)rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(________________________) (JAENABU LIMPUDONG)

Jabatan KETUA PPS
Catatan:
 Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
 Rangkap ke 2 untukPanitia Pemilihan Kecamatan;
 Rangkap ke 3 untuk Panitia Pumungutan Suara;
 Rangkap ke 4 untuk Arsip.