1.

INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga

Tujuan
kompeten dalam bidang kegawat daruratan
Definisi Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang
Operasional sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Sumber Data Kepegawaian
Standar Kemenkes 100 %
Penanggung
Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
jawab
Pengumpulan data

B. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
Tujuan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah

Definisi
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
Operasional
mendapat pelayanan dokter (menit)
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan
semua pasien yang di
Numerator
sampling secara acak sampai dilayani dokter

Sumber Data Sampel

Standar kemenkes ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung
Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
jawab
Pengumpulan data

2. INSTALASI RAWAT JALAN

Jam Buka pelayanan sesuai ketentuan

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada
 hari kerja di rumah sakit

Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan

Definisi rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 s.d. 13.00
Operasional setiap hari kerja kecuali jum’at

Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai
Numerator ketentuan dalam satu
Bulan
Sumber Data Register rawat jalan
100 %
Standar
Penanggung
Kepala Instalasi rawat jalan
jawab
Pengumpulan data

3. RAWAT INAP
4. Jam visite dokter spesialis
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
Tujuan waktu pemberian pelayanan

Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis

setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
Definisi
setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya,
Operasional
yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00

Frekuensi
tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
Numerator dengan 14.00 yang disurvey

Sumber Data Data Survey

Standar 100 %
Penanggung
Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
jawab
Pengumpulan data
4.INSTALASI BEDAH SENTRAL
. Waktu tunggu operasi elektif
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
Tujuan
bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
Definisi dokter memutuskan untuk
Operasional operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
Numerator
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 2 hari
Penanggung
jawab Kepala instalasi bedah sentral
Pengumpulan data

5. PERSALINAN/VK
A. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
Tujuan
kompeten
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim
Definisi
PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter
Operasional
umum dan bidan (perawat yang terlatih).
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan
Numerator
perawat terlatih.
Sumber Data Kepegawaian dan rekam medis
Standar Tersedia
Penanggung
Komite mutu
jawab
Pengumpulan data

B. Pemberi pelayanan persalinan normal

Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
Tujuan
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG,
 Operasional dokter umum terlatih(asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan
Numerator persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal.
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung
Komite mutu
jawab
Pengumpulan data

6. INTENSIVE CARE UNIT

Pemberi pelayanan unit intensif
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter
Definisi
spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
Operasional
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai
dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat
Numerator
perawat mahir ICU/setara yang melayani
pelayanan perawatan intensif
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung
Komite medik/mutu
jawab
Pengumpulan data

7. RADIOLOGI
A. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
Definisi
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
Operasional
yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Numerator
dalam satu bulan.
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto thoraks dalam 1 bulan
Sumber Data rekam medis
Standar < 3%
Penanggung
jawab Kepala instalasi radiologI
Pengumpulan data

B. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
Tujuan dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
Definisi pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti
Operasional pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda
tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
Numerator
spesialis radiologi dalam 1 bulan.
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung
jawab Kepala instalasi radiologI
Pengumpulan data

8. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

9. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
Definisi tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
Operasional laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
 Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Numerator
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar < 140 menit (manual)
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
jawab
Pengumpulan data

9. FARMASI
A. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
Definisi
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
Operasional
obat jadi
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
Numerator
yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar <30 menit
Penanggung
Kepala Instalasi Farmasi
jawab
Pengumpulan data

B. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
Definisi
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
Operasional
menerima obat racikan
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
Numerator
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar <60 menit
Penanggung
jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpulan data

C.PENGGUNAAN COPY RESEP

Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat-obatan terhadap pasien
Penggunaan copy resep adalah jumlah pemberian copy
Definisi
resep oleh petugas kepada pasien karena ketidaksediaan
Operasional
stok obat tersebut dirumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah copy resep dalam sebulan
Sumber Data Total sampel
Standar < 10%
Penanggung
jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpulan data

10. INSTALASI GIZI

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Definisi
adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai
Operasional
dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
Numerator
makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Sumber Data Survey
Standar >90%
Penanggung
Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
jawab
Pengumpulan data
 11. BANK DARAH
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
Tujuan
menyediakan kebutuhan darah.
Definisi
Cukup jelas
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
Numerator
dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung
jawab Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bank darah
Pengumpulan data

12. REKAM MEDIK

A. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik.
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
Definisi selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat
Operasional inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
Numerator
lengkap
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung
Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik.
jawab
Pengumpulan data

B. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat
 inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
Definisi pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
Operasional medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam
medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.
Frekuensi
Pengumpulan tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
Numerator
rawat inap yang diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata < 15 menit
Penanggung
Kepala instalasi rekam medis
jawab
Pengumpulan data

13. LAUNDRY
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Definisi
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
Operasional
ditetapkan
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 1 bulan
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
Numerator
tepat waktu
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung
Kepala Instalasi Laundry
jawab
Pengumpulan data

14. CSSD
Ketepatan waktu penyediaan alat steril
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan CSSD
Definisi Ketepatan waktu penyediaan alat steril adalah ketepatan
 penyediaan alat steril sesuai dengan ketentuan waktu yang
Operasional
ditetapkan
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 1 bulan
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan alat steril
Numerator
tepat waktu
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung
Kepala CSSD
jawab
Pengumpulan data

15. AMBULANCE
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
Tujuan menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta
jenazah
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
Definisi
ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
Operasional
pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta
jenazah. Maksimal 30 menit
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat
Numerator
waktu dalam 1 bulan
Sumber Data data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100 %
Penanggung
jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
Pengumpulan data

16. IPSRS

A. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Tujuan
pemeliharaan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak
 adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
Operasional
terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
Numerator
sama dengan 15 menit dalam satu bulan.
Sumber Data data Catatan laporan kerusakan alat
Standar Standar > 80 %
Penanggung
jawab Kepala IPRS
Pengumpulan data

B. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Tujuan
pemeliharaan alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Definisi
periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
Operasional
ketentuan yang berlaku.
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
Numerator
waktu dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung
Kepala IPRS
jawab
Pengumpulan data

17.ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
Tujuan
pelayanan di rumah sakit
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Definisi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
Operasional peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan
yang telah diambil dalam
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
Numerator
dalam satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung
jawab Direktur rumah sakit
Pengumpulan data

B. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
Tujuan
kesejahteraan pegawai
Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara
Definisi
periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU
Operasional
No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi
Pengumpulan Satu tahun
Data
Periode Analisa Satu tahun
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
Numerator
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sumber Data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
C. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
Tujuan
kesejahteraan karyawan
Definisi imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan
Operasional kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
Frekuensi
Pengumpulan Tiap 6 bulan
Data
Periode Analisa Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Sumber Data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung
jawab Bagian Keuangan
Pengumpulan data
D.