SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Triaji Baskoro Alam Rivai

Tempat/Tgl lahir : Gorontalo, 19 November 1989
Asal Instansi : RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe, Gorontalo
Program Studi yang akan diiukuti : Urologi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia tidak praktek sebagai dokter umum selama
menempuh Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Urologi di RSUD Dr. Soetomo,
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa unsur paksaan dari
pihak mana pun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 28 Agustus 2018

Hormat saya,

Dr. Triaji Baskoro Alam Rivai