PANITIA EXPO KIMIA 2022

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA
FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat : Gedung Geugeut Winda Lantai 3 Ruang 84
Jalan Dr. Setiabudhi No.229, Bandung 40154
Email : hmkupi@upi.edu, web : hmk.rema.upi.edu

FORMULIR PENDAFTARAN
OPEN LABORATORY 2022

IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : SMAN 15 Garut
b. Alamat : Jl. Pembangunan No.3, Sukajaya, Kec. Tarogong Kidul,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44151
c. No. Telp dan Faks : 02622248936
d. E-mail : sman15grt@gmail.com

IDENTITAS GURU PEMBIMBING

a. Nama Lengkap : Nur Luthfiyah Azzahra, S.Pd.
b. No. Kontak/ WA : 085793577096
c. E-mail : nurluthfiyahazzahra@gmail.com

IDENTITAS PESERTA
Jumlah peserta : ………. orang
Biodata Peserta
No Nama Lengkap Kelas L/P No. Kontak/WA E-Mail
1 Adinda Shabrina Rosadi XI P 082219235216 adindashabrina2
312@gmail.com
2
3
4
5
6
 PANITIA EXPO KIMIA 2022
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA
FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat : Gedung Geugeut Winda Lantai 3 Ruang 84
Jalan Dr. Setiabudhi No.229, Bandung 40154
Email : hmkupi@upi.edu, web : hmk.rema.upi.edu

Apakah baik peserta maupun pembimbing yang mengikuti kegiatan ini memiliki riwayat
penyakit/penyakit yang diderita? Jika iya sebutkan:
Jawab: ……………………….………………………………………………………………….
……………………….………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
………………….……………………………………………………………………………….
Keterangan :
i.Harap mengisi identitas dengan baik dan benar, kami hanya menuliskan identitas yang ada dalam
formulir. Kesalahan penulisan nama pada sertifikat bukan tanggung jawab panitia.
ii.Jumlah kolom disesuaikan dengan jumlah peserta.