Halaman : 1/2
PUSKESMAS
dr. JAJANG JUNAIDI
SUKOREJO
Unit : ………………………….........
………………………………………
Nama Petugas : ……………………………….........
…………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………….........
………………………………
Ya Tida T B
No Langkah Kegiatan k
1 Apakah Petugas menerapkan kewaspadanan
standar
…………………………………...............
NIP: …………………............................