SPO LAMA 8 270615 Ok

PROSEDUR MENGGUNAKAN DAN MEMELIHARA EKG
Rumah Sakit Islam No. Dokumen No. Revisi Halaman

Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan
081/SPO/XI/RSIM/2014 1/1
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

PROSEDUR
OPERASIONAL
(dr. Muhammad Fahdhy SpOG, MSc)
Direktur
PENGERTIAN Merekam irama jantung dengan alat elektrokardiografi
TUJUAN Untuk menegakkan diagnosa
1. SK Direktur No.65/SK/XI/RSIM//2014 tentang Pelaksanaan Akreditasi
KEBIJAKAN
Nasional (KARS VERSI 2012) & Internasional (Joint Commission International
Accreditation) dan Susunan Tim Akreditasi RS Islam Malahayati Tahun 2014.
2. SK Direktur No.66/SK/XI/RSIM//2014 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Medis Pada Pasien.
3. Dilakukan pada pasien
a. Dicurigai mempunyai kelainan jantung
b. Setiap pasien diatas usia 40 tahun
1. Persiapan Alat;
a. Alat EKG
b. Kassa/ tissue
c. K-Y/ EKG jelly
d. Kapas Alkohol
e. Bengkok
2. Persiapan Pasien
a. Beri penjelasan mengenai tindakan dan tujuannya
b. Atur posisi klien terlentang datar
c. Bila klien menggunakan ascessoris logam lepaskan, uang logam
dikeluarkan
3. Perawat cuci tangan
4. Pertahankan privasi klien
P 5. Buka dan longgarkan pakaian atas klien
R a. Dengan menggunakan kapas alcohol, bersihkan daerah dada, pergelangan
O tangan dan kedua tungkai di lokasi pemasangan elektroda, lalu oleskan
S dengan K-Y atau EKG jelly
E b. Pasang manset elektroda pada kedua lengan dan tungkai: warna merah pada
D tangan kanan, warna kuning pada tangan kiri, warna hitam pada kaki kanan,
U dan warna hijau pada kaki kiri
R c. Memasang elektroda dada untuk merekam precardial lead dengan cara:
V1 : intercosta ke-4 pada garis sternum kanan
V2 : intercosta ke-4 pada garis sternum kiri
V3 : pertengahan V2 dan V4
V4 : pada mid clavikula kiri
V5 : pada axila sebelah kiri depan
V6 : pada intercosta ke-5 mid axial
6. Nyalakan mesin EKG
7. Anjurkan klien untuk tidak melakukan pergerakan
8. Buat rekaman secara berurutan sesuai dengan pemilihan lead
9. Bersihkan kembali bekas area pemasangan elektroda dengan tissue/ kassa
10. Buang sampah pada bengkok
11. Buat identitas klien pada hasil rekaman, meliputi nama, umur, No RM, tanggal,
jam, serta nomor lead
12. Klien dirapikan, alat-alat dibersihkan dan dibereskan
1. Unit Keperawatan Gawat Darurat
2. Unit Bedah
3. Unit Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 4. Unit Rawat Inap
5. UnitPerinatologi
6. ICU
PROSEDUR MENGGUNAKAN DAN MEMELIHARA
ALAT INFUSION PUMP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Islam
Malahayati 082/SPO/XI/RSIM/2014 1/1
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan
Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
Infusion pump adalah merupakan pompa infuse volumetric yang sesuai
PENGERTIAN
untuk pemberian cairan dalam terapi infuse obat dan nutrisi.
TUJUAN Agar dihasilkan volume cairan sesuai dengan yang dibutuhkan pasien.
Nasional (KARS VERSI 2012) & Internasional (Joint Commission
International Accreditation) dan Susunan Tim Akreditasi Rumah Sakit
Islam Malahayati Tahun 2014.
KEBIJAKAN 2. SK Direktur No.66/SK/XI/RSIM//2014 tentang Pemberlakuan Standar
Prosedur Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Medis Pada Pasien.
3. Untuk pasien yang membutuhkan cairan dalamvolume yang besar dan
waktu yang cepat perlu digunakan infusion pump.
1. Persiapan alat
a. Mesin IVFD Pump
b. IVFD set Pump (IVFD set khusus untuk IVFD Pump)
c. Cairan IVFD dan Bengkok
2. Cara pemakaian :
Cara I :
P a. Tekan tombol on/off sampai display menunjukkan 000,0 ml/H
b. Masukkan angka kecepatan (dalam ml/jam) yang dikehendaki
c. Tekan start/stop untuk menjalankan infuse
R d. Untuk mengubah kecepatan ada 2 cara yaitu :
- Tekan start/stop untuk menghentikan pump, hapus angka lama
O dengan menekan C, ganti kecepatan baru lalu jalankan lagi dengan
tombol start/stop.
- Tekan C bila perlu isikan kecepatan baru, tekan tombol untuk rate.
S Cara II:
a. Tekan tombol di bawah vol, hingga muncul tanda dibawah vol
E b. Bila perlu tekan C (dua kali) untuk menghapus data lama
c. Masukkan banyaknya cairan yang dibutuhkan pasien dalam ml
d. Tekan vol lagi hingga tanda hilang
D e. Tekan time hingga muncul tanda dibawah time, hapus data lama bila
perlu.
U f. Masukkan total waktu jika dikehendaki
g. Tekan time hingga muncul rate dengan tanda dibawahnya
h. Tekan rate hingga tanda hilang, angka rate pindah ke display besar.
R i. Tekan start/stop untuk menjalankan pump
3. Hal-hal yang harus di perhatikan dalam pemberian infuse:
a. Yakinkan pemasangan yang bagus
b. Pengisian/penghilangan udara
c. Hidupkan alat
d. Pemasangan selang infuse ke mesin IVFD Pump
e. Penusukan/penyambungan infuse set ke pasien
f. Set kecepatan infuse
g. Tekan start.
1. Rawat inap
UNIT TERKAIT 2. ICU
ALAT MESIN SPIROMETRI

Rumah Sakit Islam
Malahayati 083/SPO/XI/RSIM/2014 B 1/1
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Suatu standar mengenai tahapan penggunaan mesin untuk mengukur

kekuatan ventilasi dan parfusi paru.
TUJUAN Melakukan pengukuran kekuatan ventilasi dan parfusi paru.
KEBIJAKAN
2. SK Direktur No.66/SK/XI/RSIM//2014 tentang Pemberlakuan Standar
3. Pada pasien dengan gangguan paru tahap lanjut perlu dilakukan
pemeriksaan spirometri.
1. Tekan tombol “start” untuk menyalakan alat.
2. Pasang mouth palce (pipa ke mulut)
3. Isi status/data pasien, maupun
4. Tekan tombol “VC” lalu tekan start (sampai muncul gambar orang pada
P layar monitor),kemudian pasien di anjurkan meniup, tekan tombol “stup”
R 5. Tekan tombol “FVC” lalu tekan start (sampai muncul gambar orang
O pada layar manual, lalu pasien dianjurkan meniup, setelah pasien meniup
S tekan tombol “stup”
E 6. Tekan tombol “MUV” lalu tekan start (sampai muncul gambar orang
D pada layar monitor), kemudian pasien di anjurkan meniup lalu tekan
U
tombol stup.
R
7. Tekan tombol “MV” lalu tekan start (sampai muncul gambar oeang pada
layar monitor),kemudian pasien dianjurkan meniup, setelah pasien
selesai meniup tekan tombol stup
8. Tekan tombol print untuk pendokumentasian.
9. Tekan tombol stop untuk mematikan alat.
1. Perawat
UNIT TERKAIT 2. Dokter
ALAT SYIRINGE PUMP

Malahayati
Jl. P. Diponegoro 084/SPO/XI/RSIM/2014 1/1
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
Syringe pump adalah alat yang digunakan untuk memberikan terapi dengan
PENGERTIAN
dosis tertentu yang tidak bisa dilakukan dengan menggunakan syringe biasa.
Agar dosis yang diberikan sesuai dengan yang dibutuhkan oleh tubuh atau
TUJUAN
dapat menghasilkan efek terapi yang maksimal
KEBIJAKAN Islam Malahayati Tahun 2014.
P 1. Persiapan alat :
a. Mesin syringe pump
R b. Spuit khusus untuk syringe pump

c. Selang perfusor
O d. bengkok
2. Pelaksanaan :
S a. Sambungkan kabel listrik

b. Tekan tombol on/off sampai keluar –xx.x pada layar
E c. Tarik klem syringe dan pasang syringenya

d. Tutup klem dan tekan F hingga dilayar tampil 000.00
D e. Masukkan data rate yang dikehendaki

f. Tekan start/stop untuk memulai/menjalankan pump.
U 3. Penggantian rate pada saat pump berhenti :

a. Tekan start/stop untuk menghentikan
R b. Tekan C untuk menghapus hingga tampil 000.0

c. Masukkan rate yang dikehendakan
d. Tekan start/stop untuk memulai/menjalankan pump.
1. Perawat
UNIT TERKAIT
2. Dokter
VENTILATOR

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
Ventilator adalah untuk membantu oksigenasi dan pengeluaran karbondioksida
PENGERTIAN sedemikian rupa sehingga tubuh dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan
mempertahankan kadar Karbondioksida optimal dengan efek samping minimal.
untuk membantu oksigenasi dan pengeluaran karbondioksida sehingga tubuh dapat
TUJUAN memenuhi kebutuhan oksigen dan mempertahankan kadar Karbondioksida optimal
dengan efek samping minimal.
International Accreditation) dan Susunan Tim Akreditasi Rumah Sakit Islam
Malahayati Tahun 2014.
KEBIJAKAN 2. SK Direktur No.66/SK/XI/RSIM//2014 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
3. Untuk pasien yang tidak dapat melakukan nafas secara spontan memerlukan
bantuan ventilator.
1.Persiapan alat
a. 1 set mesin ventilator
b. Selang mesin ventilator yang dalam keadaan bersih dan steril.
c. O2 (Oksigen)
d. Mesin kompresor
2.Cara pemakaiannya
a. Nyalakan ventilator dengan menekan tombol on/stand by yang berada
disebelah kiri bawah dari ventilator setelah itu lampu LED akan menyala
dan alat akan secara otomatis menjalankan self tests dan sebelum self tests
belangsung, alat akan mengidentifikasikan/mengkaliberasi dengan bunyi
P alarm dan layar panel akan menyala.
R b. Pengaturan mode ventilator
2) Pengaturan control mode :
O
- Volume control
S - Pressure control
- Dual control (PRVC) : pressure regulated volume control
E
3) Pengaturan Assist/control mode
D 4) Pengaturan SIMV mode (synchronized intermittent mandatory
ventilator)
U
5) Pengaturan CPAP Mode (continuous positive airway pressure)
R c. parameter ventilator yang harus diatur adalah
- FiO2
- Volume tidal (VT) an inspiratory pressure
Frekuensi Nafas (RR)
- Inspiratory flow, inspiration time (IT) dan I = E ratio
- Positive end Expiratory Pressure (PEEP)
- Trigger sensitivity
d. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengaturan setting ventilator :
- Hindari volume tidal yang besar
- Hindari tekanan yang tinggi
- Hindari konsentrasi oksigen yang tinggi
- Cegah alveolar kolaps dan terbuka berulang
1. Perawat
ALAT INKUBATOR

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Suatu alat/mesin yang dipakai untuk menyesuaikan suhu tubuh BBLR
1. Berfungsi untuk menstabilkan suhu bayi agar tidak hipotermi
TUJUAN 2. Berfungsi untuk menghangatkan bayi
3. Memudahkan perawat mengobservasi bayi.
1. SK Direktur No.65/SK/XI/RSIM//2014 tentang Pelaksanaan Akreditasi Nasional
(KARS VERSI 2012) & Internasional (Joint Commission International
Accreditation) dan Susunan Tim Akreditasi Rumah Sakit Islam Malahayati Tahun
2014.
KEBIJAKAN 2. SK Direktur No.66/SK/XI/RSIM//2014 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
3. Untuk semua bayi baru lahir perlu dilakukan penyesuaian suhu dengan
menggunakan incubator.
Instruksi pemakaian incubator YP-100 :
1. Isi tempat penampungan air dengan aquabidest steril sampai batas pengisian
yang berada di samping incubator.
2. Sambungkan stecker dengan aliran listrik.
3. Tekan tombol panel yang ada dibelakng incubator kea rah 1 an kemudian tekan
tombol panel yang ada di depan incubator.
4. Atur suhu sesuai dengan instruksi dengan cara tekan tombol panel gambar kunci
lalu atur angka suhu dengan menggunakan tombol panah naik danturun untuk
menyesuaikan suhu dan setelah selesai tekan sekali tombol kunci untuk
mengunci dan diamkan hingga hangat ± 10-15 menit.
5. Alasi tempat tidur dengan pernel dan tinggikan di bagian kepala.
P 6. Kemudian setelah didiamkan ± 10-15 menit masukkan bayi.
R 7. Observasi air selama penggunaan incubator dan bila telah sedikit isi kembali
dengan aquasteril sampai batas pengisian.
O 8. Bila ada bayi yang mau fototerapi/blue light tinggal tekan tombol panel yang
S berada di atas sebelah kanan incubator tapi dengan sebelumnya bayi sudah
dipersiapkan terlebih dahulu dengan tutup di bagian mata dan kelaminnya.
E 9. Setelah selesai bersihkan incubator segera.
D 10. Matikan incubator bila sudah tidak digunakan lagi.
Instruksi pemakaian incubator Yon dan YDF 285 :
U 1. Isi tempat penampungan air dengan aquabidest steril sampai pengisian yang
R berada di depan incubator sebelah kiri.
2. Sambungkan stecker dengan aliran listrik.
3. Tekan tombol panel yang ada di depan incubator yang berada di sebelah kanan
yang berwarna merah ke arah on.
4. Atur suhu dengan cara tekan tombol yang berwarna hitam bertuliskan “air temp.
set °C” sesuai dengan suhu yang diinginkan kemudian diamkan incubator sampai
hangat ± 10-15 menit
5. Alasi tempat tidur dengan pernel dan tinggikan dibagian kepala.
6. Setelah didiamkan ± 10-15 menit masukkan bayi
7. Observasi air selama penggunaan incubator dan bila telah sedikit isi kembali
dengan aquabidest steril sampai batas pengisian.
8. Bersihkan incubator segera bila telah selesai digunakan.
9. Matikan incubator segera bila sudah tidak di pakai lagi.
1. Perawat
UNIT TERKAIT
2. Dokter

ALAT MANOMETER OKSIGEN

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL (dr. Muhammad Fahdhy SpOG, MSc)
Direktur
Manometer oksigen adalah alat ukur untuk mengatur kecepatan aliran

PENGERTIAN
oksigen yang keluar dari tabung oksigen.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah pemakaian dan
TUJUAN pemeliharaan manometer oksigen.
1. SK Direktur No.65/SK/XI/RSIM//2014 tentang Pelaksanaan
Akreditasi Nasional (KARS VERSI 2012) & Internasional (Joint
Commission International Accreditation) dan Susunan Tim
Akreditasi Rumah Sakit Islam Malahayati Tahun 2014.
KEBIJAKAN 2. SK Direktur No.66/SK/XI/RSIM//2014 tentang Pemberlakuan
Standar Prosedur Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Medis
Pada Pasien.
3. Air dalam botol manometer harus diganti bila akan digunakan oleh
pasien yang berbeda.
1. Cek kelengkapan alat manometer.
2. Cek isi tabung oksigen.
P 3. Botol pada manometer harus terisi air sampai batas yang
R ditentukan.
O
4. Cek apakah ada kebocoran pada alat tersebut.
S
E 5. Buka flow meter dan ukur kecepatan aliran oksigen sesuai
D kebutuhan.
U 6. Hubungkan selang nasal atau masker dengan manometer dan
R pasang pada hidung pasien.
7. Setelah selesai digunakan, bersihkan selang nasal atau masker.
8. Simpan alat pada tempat yang telah ditentukan.
1. Ruang rawat inap.
UNIT TERKAIT 2. Unit Gawat Darurat.
3. Kamar operasi.
1. Buku inventaris alat.
DOKUMEN 2. Buku catatan pemakaian alat.
TERKAIT 3. Kartu pemeliharaan alat
ALAT MONITOR PASIEN

Malahayati
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
Direktur
Monitor adalah suatu alat yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien
PENGERTIAN secara keseluruhan meliputi irama EKG, tekanan darah, saturasi oksigen,
respirasi dan suhu pasien.
Untuk mengetahui dan memonitor secara terus-menerus status
TUJUAN Haemodinamik pasien.
Alat monitor :
P 1. 1 set monitor
2. 5 buah lead beserta electrode
R 3. Manset untuk tekanan darah yang sudah terpasang pada monitor.
4. SpO2 /saturasi O2 untuk mengontrol oksigen dalam tubuh.
5. Temperature untuk mengukur suhu tubuh.
O
Prosedur :
S
1. Jelaskan prosedur tindakan pemasangan monitor terhadap pasien,
apabila pasien sadar.
E 2. Cuci tangan.
3. Tekan tombol power monitor yang terletak di depan monitor.
D 4. Setelah tampilan awal timbul ada pilihan (next windows)
5. Pasangkan lead dan elektroda sesuai letaknya masing-masing.
U 6. Pasang manset tensimeter pada lengan yang tidak terpasang IVFD.
7. Sensor lempeng ( SpO2) ditempatkan/dijepitkan pada jari-jari ibu jari
R yang di anggap aman.
8. Pasangkan kabel temperature tepat di bawah ketiak.
9. Biarkan pasien istirahat.
10. Perawat cuci tangan.
1. Perawat
MELAKUKAN INTUBASI/PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE
(ETT)

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk memasukkan pipa endotracheal kedalam trachea.
1. Untuk pembebasan jalan nafas
2. Pemberian nafas buatan dengan bag and mask.
3. Pemberian nafas buatan secara mekanik (respirator) memungkinkan
pengisapan secret secara adekuat.
4. Mencegah aspirasi asam lambung.
5. Pemberian oksigen dosis tinggi
TUJUAN 6. Untuk pembebasan jalan nafas
7. Pemberian nafas buatan dengan bag and mask.
8. Pemberian nafas buatan secara mekanik (respirator) memungkinkan
pengisapan secret secara adekuat.
9. Mencegah aspirasi asam lambung.
10. Pemberian oksigen dosis tinggi
KEBIJAKAN Prosedur Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Medis Pada Pasien.
3. Dilakukan kepada pasien yang mengalami obstruksi jalan nafas.
4. Pasien yang memerlukan bantuan nafas dengan respirator.
5. Pemberian anaesthesi seperti pada operasi kepala, mulut, hidung,
tenggorokan, operasi abdominal dengan relaksasi penuh dan operasi
thoracotomy.
I. Persiapan alat
1. Bag and mask + selang O2 dan O2
P 2. Laringoscope lengkap dengan blade sesuai ukuran pasien dan lampu
harus menyala dengan terang.
3. Alat – alat untuk suction (yakinkan berfungsi dengan baik)
R 4. Xilocain jelly/xylocain spray dan ky jelly.
5. Naso/orotracheal tube sesuai ukuran pasien.
O 6. Laki – laki dewasa no 7, 7.5, 8.
7. Perempuan dewasa no 6.5, 7. 7,5
8. Anak – anak usia (dalam tahun) + 4 dibagi 4
S 9. Konektor yang cocok dengan tracheal tube yang disiapkan.
10. Stilet/mandrin
E 11. Magyll forcep
12. Oropharingeal tube (mayo tube)
13. Stetoscope
D 14. Spuit 20 cc untuk mengisi cuff
15. Plester untuk fiksasi.
U 16. Gunting bantal kecil setinggi 12 cm
II. Persiapan pasien
1. Jelaskan prosedur dan tujuan dilakukan pemasangan intubasi/ETT
R pada keluarga pasien.
2. Minta persetujuan keluarga (informed consent)
3. Hisap cairan atau sisa makanan dari naso gastric tube
4. Pastikan pasien terpasang IV line dan infuse menetes dengan lancar.
5. Berikan posisi yang nyaman.
MELAKUKAN INTUBASI/PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE
(ETT)

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
III. Prosedur kerja.

1. Mencuci tangan.
2. Posisi pasien terlentang.
3. Kepala diganjal bantal kecil setinggi 12 cm.
4. Pilih ukuran pipa endotracheal yang akan digunakan.
5. Periksa balon pipa/cuff ETT.
6. Pasang blade yang sesuai.
7. Oksigenasi dengan bag dan mask / ambil bag dengan O2 100 %.
8. Masukkan obat – obatan sedasi muscle relaxan.
9. Buka mulut dengan laryngoscope sampai terlihat epiglotis.
10. Dorong blade sampai pangkal epiglotis.
11. Lakukan pengisapan lendir bila banyak secret.
12. Anaesthesi daerah laring dengan xilocain spray (bila kasus
emergency tidak perlu dilakukan).
13. Masukkan endotracheal tube yang sebelumnya sudah diberi jelly.
P 14. Cek apakah endotracheal sudah benar posisinya.
R 15. Isi cuff dengan udara, sampai kebocoran mulai tidak terdengar.
16. Lakukan fiksasi dengan plaster.
O 17. Fhoto thorak
S 18. Dokumentasikan tanggal pemasangan dan siapa yang memasang
19. No ETT/OTT, jumlah udara yang dimasukkan pada balon
E 20. Batas masuknya NTT/OTT
D
IV. Perawatan intubasi.
U 1. Fiksasi harus baik
R 2. Gunakan oropharing air way (gudel) pada pasien yang tidak
kooperatif.
3. Hati – hati pada waktu mengganti posisi pasien.
4. Jaga kebersihan mulut dan hidung.
5. Jaga potensi jalan nafas.
6. Humidifikasi yang adekuat.
7. Pantau tekanan balon.
8. Observasi tanda – tanda vital dan suara paru – paru.
9. Lakukan fisioterapi nafas tiap 4 jam.
10. Lakukan suction setiap fisioterapi nafas dan sewaktu – waktu bila ada
suara lendir.
11. Yakinkan bahwa posisi konektor dalam posisi baik.
12. Cek blood gas untuk mengetahui perkembangan.
13. Lakukan foto thorak segera setelah intubasi dan dalam waktu –
waktu tertentu.
14. Observasi terjadinya empisema kutis.
15. Air dalam water trap harus sering terbuang.
16. Pipa endotracheal tube ditandai diujung mulut/hidung.
1. Ruang ICU
UNIT TERKAIT 2. Unit Kamar Bedah
WAKTU DAN TATA CARA DOKTER VISITE

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
Direktur
Suatu ketentuan atau tata cara perawat untuk mengingatkan dan mengikuti
PENGERTIAN
dokter visite ke pasien di ruang rawat.
TUJUAN Agar terjadi keteraturan pada saat perawat mengikuti dokter visite ke pasien
3. Setiap hari dokter akan diingatkan oleh perawat untuk visite sesuai
dengan jam visite yang biasa dilakukan oleh waktu dokter pada :
KEBIJAKAN
- Jam 09.00 wib
- Jam 14.00 wib
- Jam 21.00 wib
4. Apabila dokter belum visite pada waktu biasanya.
5. Petugas yang mengingatkan dokter visite adalah perawat.
1. Pada saat dokter datang untuk visite, perawat mengambil status pasien
P
dokter tersebut dan langsung membuka lembaran absen.
R
O 2. Setelah dokter menandatangani lembaran absen, perawat membawa
S
dokter ke ruangan pasien untuk memeriksa keadaan pasien.
E
D 3. Kemudian kembali ke pos perawatan dan dokter menulis rekam medis
U
dan SOAP/SBAR.
R
4. Perawat langsung menginput honor dokter ke SIRS
1. Ruang perawatan
UNIT TERKAIT
TIMBANG TERIMA SHIFT (OPERAN DINAS)

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan
STANDART Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
Operan Dinas adalah pergantian/pengalihan tugas dan tanggungjawab

PENGERTIAN
pelayanan kepada shift pengganti, yang disertai dengan bukti tertulis.
1. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara paripurna.
2. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat.
3. Akan terjalin suatu hubungan kerjasama yang bertanggung jawab antar
TUJUAN anggota tim perawat.
4. Terlaksananya asuhan keperawatan terhadap klien yang
berkesinambungan.
1. Dilakukan di nurse station
a. Ucapkan salam kepada teman shift selanjutnya.
b. Operkan jumlah pasien, pasien observasi, rencana kegiatan keluar
ruangan (Rontgen, OK, HD).
2. (Dilakukan di depan pasien)
P a. Mendengarkan apa yang menjadi keluhan dan kebutuhan klien.
R b. Perawat memberikan penjelasan yang realistik mengenai
O perkembangan sementara.
S c. Perawat memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya.
E d. Perawat mengucapkan salam kepada pasien dan keluarganya.
D e. Perawat memanggil nama yang disenangi pasien dengan hormat.
U
f. Perawat memperkenalkan diri kepada klien saat awal kontak.
R
g. Perawat memberikan sentuhan ringan saat menanyakan keluhan
pasien.
h. Perawat mengoperkan pasien kepada shif jaga berikutnya dengan
teknik SBAR dan ditulis pada catatan keperawatan dengan SOAP dan
ditandatangani kedua belah pihak.
i. Perawat mengakhiri tindakan dengan salam dan kontrak waktu.
1. Bagian Keperawatan
UNIT TERKAIT
TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN
UNTUK PINDAH PERAWATAN
Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan
094/SPO/XI/RSIM/2014 1/3

STANDAR
PROSEDUR
Direktur
Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah memindahkan
PENGERTIAN pasien dari RS Islam Malahayati ke RS lain untuk pindah perawatan karena
tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan lancar
TUJUAN serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
International Accreditation) dan Susunan Tim Akreditasi Rumah Sakit Islam
Malahayati Tahun 2014.
3. Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan dan keamanan
pasien
A. Persiapan :
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
P “ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud
transfer yang akan dilakukan.
R “Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan Bapak/ Ibu, kami
akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS.... (sebutkan nama rumah sakit yang
O dituju) yang sesuai dengan kebutuhan Bapak/ Ibu, sebelumnya kami akan
siapkan lebih dulu kebutuhan yang diperlukan untuk pemindahan”.
3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang dituju dan
S komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien yang meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
E - Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
D - Alasan pasien dipindahkan
4. Sarankan pada pasien/ keluarga untuk mendapatkan informasi lebih lanjut
U 5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan pasien
6. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan
7. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/ Dokter
R Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan)
8. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer dengan
ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat
yang memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
- Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat
yang memiliki kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah
berpengalaman dalam memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat
melakukan suction dan perawatan tracheostomi bila memungkinkan.

Rumah Sakit Islam 094/SPO/XI/RSIM/2014 2/3
Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
- Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
memiliki kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai kompetensi
seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi: mempunyai
pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis, dapat memberikan
bantuan pernafasan menggunakan ambu bag, dapat menggunakan
defibrilator, dapat melakukan perawatan CVP
- Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki kompetensi
seperti pada level 2 ditambah dengan dokter yang memiliki
kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang panduan monitor pasien
saat transfer.
P 9. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai
dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
R - Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar ruangan yang
O sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0
S ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin
suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah
E dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila memungkinkan
D dengan alat bantu pernafasan.
10. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana transfer

U pasien
11. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
R
12. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, sebelum pasien
ditransfer oleh perawat pendamping
13. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer
14. “Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama rumah sakit yang
dituju) sekarang ”
15. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
16. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital)
selama transfer
17. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien.
18. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah sakit
sakit yang dituju.

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
19. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
-Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
-Dokter yang merawat
-Diagnosa medis dan riwayat penyakit
-Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
P - Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta administrasinya
(Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk follow up hasil
R pemeriksaan yang belum selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan
O dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
S - Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
- Informasi lain yang dianggap perlu
20. Tandatangani formulir serah terima
E 21. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke tempat
semula
D
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
Pastikan level kondisi pasien:
U - Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien
R yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency
Unit (HND)
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan
pasca-operasi.
Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut
(advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic
respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2
sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan
penanganan kegagalan multi-organ
1. InstalasiGawat Darurat (IGD)
2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4. Intensif Care Unit (ICU)
5. High Nursing Deppedency (HND)
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG PERAWATAN

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
Transfer pasien antar ruang perawatan adalah memindahkan pasien dari satu
PENGERTIAN
ruangan keruang perawatan/ ruang tindakan lain didalam RS Islam Malahayati
Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan lancar
TUJUAN serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
3. Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan dan
keamanan pasien
4. Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak untuk transfer
A. Persiapan :
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana transfer yang
P akan dilakukan.
R “Bapak/ Ibu, sesuai kondisi saat ini kami akan pindahkan Bapak/ Ibu ke
O ruang perawatan (sebutkan ruang perawatan/ ruang tindakan/ pemeriksaan
yang dituju ..IRNA Lt../ ICU/ HND, Kamar Operasi), sebelumnya kami
S akan siapkan lebih dulu peralatan yang diperlukan untuk pemindahan”.
E 3. Lakukan koordinasi dengan perawat/ petugas unit yang dituju dan
D komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien yang meliputi:
U - Diagnosa medis dan riwayat penyakit
R - Keadaan umum pasien
- Alasan pasien dipindahkan
4. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/ dr
Anesthesi/ dr IGD/ dr ruangan), perlu stabilisasi
5. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer dengan
- Pasien Level 0: didampingi oleh perawat dan TPK/ petugas keamanan

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
- memiliki kompetensi BLS dan perawat yang memiliki kompetensi
P
BLS dan cara pemberian oksigen, sudah berpengalaman dalam
memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat melakukan suction.
R
O seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi: dapat memberikan
bantuan pernafasan menggunakan ambu bag, dapat melakukan
S perawatan CVP, tracheostomi dan pengalaman kerja 2 tahun merawat
pasien kritis (Perawat ICU) bila memungkinkan.
E - Pasien Level 3: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
memiliki kompetensi BLS dan perawat yang memliki kompetensi
seperti pada level 2 ditambah dengan kompetensi dapat menggunakan
D defibrilator, pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis (Perawat
ICU) serta dokter yang memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan
U tentang panduan monitor pasien saat transfer.
6. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai
R dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
- Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir transfer/ serah terima yang
sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0
ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus.
dengan Monitor EKG bila dimungkinkan
dengan alat bantu pernafasan bila diperlukan
7. Isi formulir pemindahan antar ruangan dengan lengkap
9. Catat hasil observasi pada catatan keperawatan
10. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer
“Bapak/ Ibu, kita pindah keruang perawatan (sebutkan ruang perawatan
yang dituju IRNA Lt../ ICU/ HND/ Kamar Operasi), sekarang ”
11. Antar pasien ke unit yang dituju (IRNA/ ICU/ HND/ Kamar
Operasi)
12. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran) selama
transfer
13. Lakukan serah terima dengan perawat unit yang dituju.
Hal-hal yang diserahterimakan adalah:

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
pasien
- Tindakan yang telah dilakukan.
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta administrasinya
(Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk follow up hasil pemeriksaan
P yang belum selesai).
- Alergi obat
R - Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan
dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya.
O - Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
- Informasi lain yang dianggap perlu
S
14. Tandatangani formulir serah terima.
15. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke tempat
E
semula.
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan
D
Pastikan level kondisi pasien:
U - Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency Unit
R
(HND)
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-
operasi.
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-
organ.
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
6. Kamar Operasi
TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK TINDAKAN

MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
Direktur
Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk tindakan medis/ pemeriksaan
penunjang adalah memindahkan sementara pasien dari RS. Islam Malahayati
PENGERTIAN ke RS lain untuk dilakukan tindakan medis/ pemeriksaan penunjang karena
tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien di RS. Islam
Malahayati.
Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan
TUJUAN lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
3. Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan dan
keamanan pasien
4. Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak untuk
transfer
P A. Persiapan :
- Status Rekam Medis pasien
R
O - Surat pengantar tindakan/ pemeriksaan
S
- Formulir monitor pasien
E - Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
- Biaya tindakan/ pemeriksaan penunjang bila diperlukan
D
B. Pelaksanaan :
U 1. Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
R
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud
transfer yang akan dilakukan.
“Bapak/ Ibu, sesuai pesanan dari dr.........(sebutkan nama DPJP yang
memberi pesanan) bahwa bapak/ Ibu akan dilakukan tindakan medis/
pemeriksaan penunjang....... (sebutkan jenis tindakan medis/
pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan) di RS..... (sebutkan nama
RS yang dituju), pada tanggal..., jam....(sebutkan jam berangkat) kami
akan mengantarkan Bapak/ Ibu ke RS tersebut”.
3. Lakukan verifikasi terhadap pernyataan persetujuan pasien/ keluarga
tentang tindakan/ pemeriksaan yang akan dilakukan medis/ pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan yang meliputi:
4. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang dituju
dan komunikasikan tentang kondisi pasien dan rencana tindakan
- Keadaan umum pasien
- Jenis tindakan medis/ pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan

Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan
96/SPO/XI/RSIM/2014 2/3

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
5. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/ Dokter
P
Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter ruangan)
R 6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer dengan

- Pasien Level 0: didampingi oleh perawat dan TPK/ petugas keamanan
O
S memiliki kompetensi BLS dan perawat yang memiliki kompetensi BLS
& cara pemberian oksigen, sudah berpengalaman dalam memberikan
E obat-obatan yang spesifik, dapat melakukan suction, dan perawatan
tracheostomi bila memungkinkan.
D - Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
U seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi: dapat memberikan
bantuan pernafasan menggunakan ambu bag, dapat menggunakan
defibrilator, dapat melakukan perawatan CVP, pengalaman kerja 2
R
tahun merawat pasien kritis bila memungkinkan.
- Pasien Level 3: didampingi oleh perawat yang memiliki kompetensi
seperti pada level 2 ditambah dengan kompetensi dapat menggunakan
defibrilator, pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis (Perawat
ICU) serta dokter yang memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan
tentang panduan monitor pasien saat transfer.
7. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai
dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
- Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan penunjang
(foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar ruangan yang sudah diisi
dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur.
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0 ditambah
dengan tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin suction dan pulse
oximetri bila memungkinkan
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah dengan
Monitor EKG dan mesin defibrilator bila memungkinkan
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah dengan
alat bantu pernafasan bila dibutuhkan
8. Hubungi petugas ambulan dan informasikan rencana transfer pasien
9. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
11. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer
“Bapak/ Ibu, kita berangkat untuk tindakan / pemeriksaan....(sebutkan jenis
tindakan/ pemeriksaan yang akan dilakukan) ke RS....(sebutkan nama
rumah sakit yang dituju) sekarang ya”


Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
12. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju.
13. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital)
selama transfer.
14. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
15. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah sakit yang
dituju. Hal-hal yang diserah terimakan adalah:
P - Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital pasien.
- Tindakan yang telah dilakukan, bila diperlukan
R - Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Laboratorium, radiologi,
dll), bila diperlukan.
O - Alergi obat, bila diperlukan
S - Informasi lain yang dianggap perlu
16. Tandatangani formulir serah terima oleh pengantar dan penerima
17. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke tempat
E semula.
C. Keterangan:
D Kondisi pasien sesuai level:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien yang
U
sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency Unit
(HND); di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan
R
saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis .
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-
operasi
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-
organ.
1. InstalasiGawat Darurat (IGD)
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
READ BACK

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
Direktur
Suatu proses komunikasi perawat kepada seorang dokter untuk

PENGERTIAN
melapokan kondisi pasien melalui telepon.
1. Meningkatkan komunikasi yang efektif
TUJUAN 2. Perawat dapat menyampaikan informasi kondisi pasien yang tepat dan
akurat kepada dokter.
3. Dokter yang memberikan instruksi secara lisan atau melalui telepon atau
KEBIJAKAN melaporkan hasil-hasil pemeriksaan dengan nilai yang kritis, maka dokter
harus memverifikasi kelengkapan instruksi tersebut dengan meminta pada
perawat untuk membacakan kembali atau "read back" kelengkapan
instruksi tersebut.
4. Penanggung jawab shift berkewajiban melaporkan
k o n d i s i pasien kepada dokter dengan komunikasi yang efektif.
5. Bila instruksi dokter tidak jelas, wajib di eja.
P 1. Perawat m e l a k u k a n p e n g e c e k a n k e l e n g k a p a n i d e n t i t a s
p a s i e n y a n g akan di laporkan sesuai dengan dokter penanggung
R jawab pasien.
2. Membaca kembali diagnosis awal dan perjalanan penyakit pasien.
3. Membaca kembali catatan perkembangan kondisi terakhir
O 4. Kemudian Perawat melapor ke dokter dengan menggunakan
SBAR.
S 5. Perawat mencatat instruksi yang diberikan dokter.
6. Perawat yang menerima instruksi membacakan kembali atau “ read back
E “ secara lengkap.
7. Dokter yang memberikan instruksi mengkonfirmasi kembali instruksinya
D dan mengatakan “iya”
8. Perawat yang menerima instruksi, mencatat instruksi dokter di rekam
medis pasien (tanggal,jam,terapi yang akan di berikan, nama dokter
U
konsulan, nama dan paraf petugas atau perawat yang melaporkan)
9. lalu distempel “read back”.
R
10. Pada saat visite dokter yang memberi instruksi harus menandatangani
instruksi yang telah dibacakan kembali atau read back dalam jangka
waktu 1 x 24 jam.
UNIT TERKAIT 1. Perawat

2. Operator telepon
SBAR

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
Direktur
Metode terstruktur untuk mengkomunikasikan informasi penting yang

membutuhkan perhatian segera dan untuk mengkomunikasikan hal – hal
PENGERTIAN yang berubah. Juga dapat dipergunakan pada saat serah terima perawat antar
shift, perawat ke dokter saat melaporkan kondisi pasien & hasil pemeriksaan
penunjang
1. Perawat dapat menyampaikan informasi kondisi pasien yang tepat dan
akurat pada dokter
TUJUAN 2. Untuk meningkatkan komunikasi efektif saat serah terima informasi
pasien
3. Meningkatkan patient safety.
4. Untuk mengkomunikasikan hal – hal yang berubah dari keadaan stabil
menjadi ada masalah/kritis dan diharapkan ada perubahan.
5. Bila dalam waktu yang singkat 30 menit atau 1 jam perawat sudah
melapor tapi belum ada perubahan, maka tidak dilakukan SBAR.
1. Introduction : Individu yang terlibat dalam handoff memperkenalkan
P
diri, peran, tugas dan profesi
R 2. Situation : Diagnosa Medis, Masalah Keperawatan
O 3. Background : Keluhan dari masing-masing masalah keperawatan:
S - Data subjektif
- Data Objektif
E
4. Assesment : Penilaian situasi saat ini oleh Provider
D 5. Recommendation : Mengidentifikasi hasil lab yang tertunda dan apa yang
U perlu dilakukan selama beberapa jam berikutnya dan rekomendasi lain
untuk perawatan.
R
6. Question n Answer : Kesempatan bagi tanya jawab dalam proses handoff
UNIT TERKAIT 1. Ruang perawatan

MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT DENGAN KEWASPADAAN
TINGGI (HIGH ALERT MEDICATION)

Malahayati
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
Direktur
Obat - obat yang secara signifikan berisiko membahayakan pasien bila digunakan dengan
PENGERTIAN
salah atau pengelolaan yang kurang tepat.
1. Mencegah kesalahan pemberian obat akibat nama obat yang
membingungkan LASA (Look a Like and sound a like drugs) .
2. Mengurangi/ menghilangkan kejadian kesalahan pemberian elektrolit konsentrat.
3. Mengurang resiko medication error akibat obat-obat atau cairan lain dalam kontainer
TUJUAN yang tidak berlabel."
4. Melakukan pemantauan, pengumpulan data medication error akibat penggunaan dan
pengelolaan “high alert medication” analisa data dan rencana tindak lanjut dari
kecendrungan kejadian
1. Penempatan dan Penanganan LASA
a. Semua obat yang masuk dalam LASA tidak ditempatkan di area yang
berdekatan. Tempat obat diberi label khusus dengan huruf cetak,
warna jelas, dan label cetakan.
b. Berikan pencahayaan yang terang pada tempat obat.
c. Melakukan double cek oleh 2 orang petugas yang berbeda pada setiap
melakukan dispensing obat.
d. Melakukan pengecekan pada kemasan dan label obat dengan
membandingkan label pada resep/catatan obat pasien.
e. Bubuhkan tanda tangan petugas dan saksi
f. Memastikan benar pasien dengan dua cara identifikasi, benar obat,
P benar dosis, benar waktu dan benar route setiap kali akan memberikan
R obat kepada pasien.
O g. Khusus obat injeksi dan narkotik lakukan double cek bersama satu
S orang perawat lainnya mulai dengan menyiapkan obat sampai
E pemberian kepada pasien.
D h. Tanda tangan perawat yang memberikan dan saksi pada catatan
U pengobtan pasien.
R 2. Penyimpanan dan pengelolaan elektrolit konsentat
a. Resep elektrolit konsentrat (potassium chloride) dikirmkan ke
farmasi untuk disiapkan.
b. Petugas farmasi menyiapkan elektrolit konsentrat (pottasium
chloride) yang sudah dilarutkan dalam cairan infus dengan volume
sesuai dengan resep dokter untuk sekali pakai.
c. Menerapkan teknik aseptic pada setiap menyiapkan cairan.
d. Beri label nama obat, jumlah, kekuatan dan waktu kadaluarsa.
e. Potassium chloride dikirimkan segera ke ruangan untuk diberikan kepada pasien
yang membutuhkan.
f. Tidak direkomendasikan menyimpan potassium chloride yang sudah dilarutkan.
g. Potassium chloride disiapkan hanya untuk sekali pakai.
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT DENGAN KEWASPADAAN
TINGGI (HIGH ALERT MEDICATION)

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
3. Pelebelan obat dan container
a. Segera beri label pada setiap obat atau cairan yang sudah disiapkan
dalam syringe atau container, termasuk kontainer steril.
b. Label dituliskan nama obat, kekuatan obat, jumlah, tanggal
P kadaluarsa, dan waktu kadaluarsa terjadi dalam <24 jam.
R c. Gunakan label cetakan huruf dan warna yang jelas.
O d. Label pada kontainer steril segera lepaskan/ buang pada setiap selesai
S suatu prosedur/tindakan.
E 4. Pemantauan dan Pengumpulan data insiden medication error
D a. Menentukan definisi kejadian medication error yang harus dilaporkan dan
U menetapkan alat pemantauan harian.

R b. Melakukan pengumpulan data insiden medication error harian .
c. Menghitung data insiden setiap akhir bulan dengan parameter
numerator
penghitungan : x 100 %
denominator
Numerator adalah total insiden dalam periode waktu tertentu.
7. Denominator adalah total hari rawat pada periode waktu tertentu.
1. Seluruh area keperawatan
2. Kamar Operasi
3. Ruang Prosedur.
4. Rawat singkat.
UNIT TERKAIT
5. Instalasi farmasi
6. Rehabilitasi medis
7. Dan ruang pelayanan lainnya.
PENGELOLAAN OBAT HIGH ALERT

Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan
97/SPO/XI/RSIM/2014 1/2

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Adalah obat – obat yang secara signifikan berisiko membahayakan pasien
bila digunakan dengan salah atau pengelolaan yang kurang tepat
1. Mencegah kesalahan pemberian obat akibat nama obat yang
TUJUAN
membingungkan LASA ( Look a like and sound a like drugs ).
2. Mengurangi/ menghilangkan kejadian kesalahan pemberian elektrolit
konsentrat.
3. Elektrolit konsentrat hanya disimpan di bagian farmasi, tidak di ruang
rawat, kecuali pada area tertentu sesuai kebutuhan.
4. Mengurang resiko medication error akibat obat-obat atau cairan lain
dalam kontainer yang tidak berlabel.
KEBIJAKAN
1. Obat yang termasuk dalam kategori
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi (misal Iopamiro, Ultravist)
c. Insulin injeksi
d. Dextrose 40%
e. KCl 7,64%
f. NaCl 3%
g. Natrium Bicarbonat
h. Ca Glukonas
i. Obat Kemoterapi
j. Obat Relaksan Otot
P 2. Penyimpanan Obat-obat high alert di gudang farmasi dan di depo-depo
R farmasiditempatkan pada tempat yang terpisah dari obat penandaan /
O label “High Alert”
S 3. Obat-obat high alert yang terdapat di ruang perawatan harus ditempatkan
E pada tempat yang terpisah (lemari khusus) dan diberi penandaan/label
D “High Alert”
U 4. Obat-obat high alert yang harus disimpan pada suhu tertentu
R (refrigerator) harus terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi
penandaan/label “High Alert”
5. Obat-obat high alert yang harus disimpan pada suhu tertentu
(refrigerator) harus terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi
penandaan/label “High Alert”.
6. Obat-obat High Alert yang terdapat pada trolley emergency harus
ditempelkan label “High Alert”.
7. Khusus untuk Elektrolit pekat (KCl 7,46%, MgSO4, NaCl 3%) hanya
boleh disimpan di Instalasi Farmasi dan di ruang rawat intensif.
8. Dispensing obat-obat high alert di depo-depo farmasi harus disertai
dengan penempelan label “High Alert” pada obat-obat high alert yang
didispensing.
PENGELOLAAN OBAT HIGH ALERT

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
9. Pengambilan obat-obat high alert yang berada di ruang perawatan harus
dilakukan oleh perawat dibawah supervisi ketua tim.
Prosedur Kerja :
 High Alert di depo farmasi :
P
1. Identifikasi setiap obat yang diresepkan apakah obat tersebut termasuk
R dalam kategori high alert atau tidak.
2. Tempelkan label / stiker ”High Alert” pada kemasan obat pada saat
O melakukan dispensing obat, label / stiker ”High Alert” tidak boleh
menutupi identitas obat.
S 3. Lakukan pengecekan ulang
4. Obat siap diserahkan
E
D  High Alert di Ruang Perawatan :

1. Identifikasi setiap obat yang diterima dari farmasi apakah obat tersebut
U termasuk dalam kategori high alert atau tidak.
2. Jika obat yang diidentifikasi termasuk obat high alert dan tempat
R
tersebut dapat diakses oleh orang lain maka obat tersebut harus
disimpan di tempat penyimpanan khusus (lemari high alert) dan
terkunci.
3. Pengambilan obat high alert harus dilakukan supervisi dari ketua tim
perawat.
1. Perawat
UNIT TERKAIT 2. Farmasi (Apoteker)
PELAKSANAAN SIGN IN

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Sign In adalah fase sebelum induksi anestesi koordinator secara verbal
memeriksa apakah identitas pasien telah dikonfirmasi, prosedur dan sisi
operasi sudah benar, sisi yang akan dioperasi telah ditandai, persetujuan
untuk operasi telah diberikan, oksimeter pulse pada pasien berfungsi.
Memastikan benar lokasi, benar prosedur, benar pasien operasi
TUJUAN
KEBIJAKAN
 Sign In
1. Siapkan rekam medik pasien dan hasil pemeriksaan penunjang.
2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum induksi
dimulai.
3. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi identitas dengan
mencocokkannya pada gelang : menanyakan nama pasien, tanggal
lahir dan mencocokkan No RM pada RM pasien.
P 4. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur yang akan
R dilakukan dan adanya persetujuan operasi.
O 5. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai.
S 6. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anestesi.
E 7. Tanyakan apakah pulse oxymeter berfungsi dan pasien dengan nilai
D normal.
U 8. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi.
R 9. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas atau
aspirasi, bila ya pastikan alat / alat bantu tersedia (glade scope,
bronchoscopy fiber optic).
10. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml (pada
anak: 7ml/ kg BB), bila ya pastikan kesiapan akses IV/ central line
dan kesiapan darah atau komponen cairan yang dibutuhkan.
11. Pasien dikirim ke kamar operasi.
12. Tindakan induksi dimulai
1. Dokter Operator
UNIT TERKAIT 2. Dokter Anastesi
3. Perawat Kamar Bedah
PELAKSANAAN TIME OUT

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan
peran masing-masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang
operasi saling kenal.
Memastikan benar lokasi, benar prosedur, benar pasien operasi.
TUJUAN
KEBIJAKAN
Time Out
1. Lanjutkan melengkapi checklist safety surgery sebelum dilakukan
insisi pada pasien yang dilakukan oleh:
a. Perawat circulating dengan membacakan secara verbal pada semua
tim untuk memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan
perannya.
P
b. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan area
R dimana insisi akan dilakukan.
c. Pastikan apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan dalam 60
O menit terakhir
d. Antisipasi adanya kejadian kritis
S
 Dokter bedah menyampaikan
E a. Step tindakan kritis atau tahapan tindakan tidak biasa yang
mungkin dilakukan.
D b. Waktu penyelesaian tindakan.
c. Kemungkinan kekurangan darah pada pasien.
U  Dokter anestesi menyampaikan:
Kemungkinan ada perhatian khusus pada saat operasi
R
 Tim perawat menyampaikan :
a. Kesterilan alat dan bahan yang dipakai
b. Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau hal lain
yang perlu diperhatikan.
e. Pastikan apakah dibutuhkan “display imaging” (hasil radiologi
yang perlu dipajang)
1. Dokter Operator
PELAKSANAAN SIGN OUT

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Sign Out adalah fase tim bedah akan meninjau operasi yang telah dilakukan.
Dilakukan pengecekan kelengkapan spons, penghitungan instrumen,
pemberian label pada spesimen, kerusakan alat atau masalah lain yang perlu
ditangani
Memastikan benar lokasi, benar prosedur, benar pasien operasi
TUJUAN
KEBIJAKAN
Sign Out
1. Lanjutkan mengisi checklist safety surgery sesaat sebelum penutupan
luka operasi dengan :
a. Perawat circulating menyampaikan :
1) Nama prosedur yang sudah dilakukan.
2) Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama (sebutkan
P jumlah angka untuk tiap alat / bahan) sebelum dan sesudah
R pembedahan.
O
S 3) Pelabelan spesimen-bahan PA (baca label spesimen dan
E nama pasien).
D 4) Bila ada masalah pada alat yang harus ditekankan selama
U periode operasi.
R b. Dokter Bedah, dokter anasthesi dan perawat menyampaikan bila
ada perhatian khusus yang harus dilakukan untuk recovery
maupun perawatan pada pasien ini.
2. Dokter Bedah, Dokter anestesi dan perawat menandatangani checklist
safety surgery untuk pasien ini.
3. Pasien dikirim ke RR
1. Dokter Operator
PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
Pulang atas permintaan sendiri (PAPS) adalah istilah yang di gunakan untuk
mendeskripsikan pasien yang menolak untuk di rawat dan diberikan
pengobatan karena berbagai alasan seperti: tidak puas terhadap Pelayanan
PENGERTIAN
Penerimaan, Pelayanan Perawat, Pelayanan Dokter, Pelayanan Makanan dan
Gizi, Pelayanan Penunjang Medik, Pelayanan Fisik yang diberikan rumah
sakit.
Memenuhi hak pasien
TUJUAN
1. Perawat menerima permintaan pulang dari pasien.
2. Menghubungi DPJP dan memaklumkan bahwa pasien atau keluarga
P mempunyai keinginan untuk pulang atas keinginan sendiri.
3. Memberikan KIE ulang terhadap pasien dan keluarga tentang kondisi
R
pasien serta risiko yang terjadi apabila pasien diajak pulang sebelum
O diijinkan oleh dokter yang merawat. KIE dilakukan oleh DPJP dengan
didampingi oleh perawat yang bertugas pada saat itu di ruangan.
S 4. Mencatat KIE yang telah diberikan kepada pasien dan keluarga pada
form pemberian informasi (KIE) yang ditandatangani oleh DPJP dan
E pasien (keluarga) disertai dengan alasan pulang.
5. Mempersiapkan administrasi pasien yang dilakukan oleh petugas
D
administrasi rumah sakit.
U 6. DPJP membuat discharge summary dan menyerahkannya kepada
keluarga pasien.
R 7. Melepaskan semua peralatan medis yang masih dipakai pasien setelah
pasien (keluarga) menyerahkan bukti pembayaran administrasi.
8. Menggunting gelang pasien dan membuangnya.
1. Menco
UNIT TERKAIT 2. Kepala Perawat Ruangan
3. Perawat Pelaksana
PEMASANGAN C V C (CENTRAL VENA CHATETER)

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
Merupakan selang berlubang yang lentur dan sangat kecil dengan tutup
PENGERTIAN
suntikan pada satu ujungnya
1. Agar kebutuhan Hemodinamik pasien terpenuhi
TUJUAN
1. Indikasi pemasangan kateter vena sentral berdasarkan penilaian klinis
dan laboratorium yang yang menyeluruh
2. Pasien diterima oleh perawat dan atau PPDS anestesi yang bertugas serta
dievaluasi oleh Dokter SMF Ilmu Anestesia dan Reanimasi yang
P bertugas atau oleh residen PPDS anestesi yang telah memiliki
kompetensi.
R
3. Apabila diperlukan pemeriksaan tambahan, Dokter SMF Ilmu Anestesi
O dan Reanimasi akan melakukan pemeriksaan tambahan Sebelum
pemasangan, pasien dan atau keluarga penanggung jawab wajib
S diberikan inform consent tentang tindakan yang akan dilakukan baik
indikasi serta resiko tindakan dan pengelolaan resiko tindakan.
E 4. DPJP anestesi atau residen PPDS anestesi harus memakai semua sumber
daya yang tersedia untuk mengurangi risiko tindakan pemasangan kateter
D
vena sentral.
U 5. Pemasangan kateter vena sentral oleh residen yang dengan pengalaman
memasang kurang dari tiga kali wajib di supervisi oleh DPJP.
R 6. Apabila terjadi kegagalan insersi sebanyak dua kali, maka pemasangan
harus dilakukan dengan menggunakan panduan ultra sonografi (USG).
7. Pasien dengan penyulit diwajibkan memasang kateter vena sentral
dengan panduan USG.
8. Pemasangan harus dilakukan dengan teknik aseptik.
1. Dokter Anastesi
UNIT TERKAIT 2. Perawat Kamar Bedah
IDENTIFIKASI PASIEN

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
Identifikasi artinya adalah pengumpulan data dan pencatatan segala

keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat
menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu
PENGERTIAN
seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui
identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal
seseorang dengan membedakan dari orang lain.
 Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan
dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
 Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
TUJUAN identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur,
kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan
diagnostik.
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas.
2. Jelaskan tujuan pemasangan gelang dan prosedur yang akan dilakukan
P 3. Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan 2 identitas nama dan
R nomer rekam medik sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum
O memberikan obat, sebelum mengambil sampel darah, sebelum pemberian
S transfuse darah atau produk darah, sebelum mengambil specimen yang
E lain, dan sebelum melakukan tindakan prosedur dan asuhan keperawatan,
D kemudian mencocokkan dengangelang pasien.
U
4. Bila Identitas sesuai lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan
R
dilakukan pada pasien.
5. Gelang dipotong sebelum pasien pulang dan dibuang di tempat sampah
medis.
1. Bagian Keperawatan
UNIT TERKAIT
PENULISAN DIAGNOSA DAN TERAPI MEDIS
DENGAN HURUF CETAK

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
1. Dokter menulis diagnose maupun terapi medis pada rekam medik,
P
menggunakan jenis tulisan dengan huruf CETAK, bukan huruf jalan
R
maupun kapital.
O
2. Contoh tulisan dengan huruf cetak : Paracetamol, Bronchitis Kronis
S
E
D
U
R
UNIT TERKAIT
PENGGUNAAN SINGKATAN DALAM PENCATATAN
REKAM MEDIK

Rumah Sakit Islam 1/1
Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
1. Menulis singkatan-singkatan yang ada pada Standar Penggunaan
P Singkatan Di RS. Islam Malahayati
R 2. Apabila ada usulan-usulan singkatan baru yang ingin dipakai dalam
O pencatatan rekam medis,, maka SMF pengusul agar membuat surat
S usulan penambahan daftar singkatan kepada kepala Instalasi Rekam
E medis.
D
3. Revisi daftar singkatan dilakukan setiap dua tahun.
U
R 4. Monitoring dan evaluasi penggunaan singkatan dilaksanakan setiap
enam bulan sekali.
UNIT TERKAIT
FORM CATATAN PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN
DAN ANTAR RUMAH SAKIT

Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
S = SITUATION
P
R 1. Pemindahan pasien : isi dengan tanggal, waktu, dari ruang asal ke ruang
O tujuan pemindahan.
S 2. Dokter yang merawat : isi dengan nama DPJP atau dokter spesialis yang
E merawat.
D 3. Diagnosa medis : isi dengan diagnose medis yang terakhir diputuskan
U
oleh dokter yang merawat.
R
4. Isi pilihan ya atau tidak bila pasien/keluarga sudah atau belum
dijelaskan mengenai diagnose pasien.
5. Masalah utama keperawatan saat ini, isi dengan masalah keperawatan
pasien yang secara actual pada pasien yang wajib dilanjutkan diruang
kepindahan yang baru
B = BACKGROUND
1. Riwayat alergi/reaksi obat, isi dengan apa jenis alergi yang diderita atau
jenis reaksi obat tertentu pada pasien dulu hingga sekarang.
2. Intervensi medik/ keperawatan : isi dengan jenis tindakan yang sudah
dilakukan terhadap pasien, baik tindakan dokter maupun perawat.
Contoh pemasangan gips, NGT, dll.
3. Hasil investigasi abnormal : isi keadaan abnormal/keluhan saat pasien
datang ke RS sehingga mengharuskan pasien tersebut dirawat ( riwayat
keluhan saat MRS ).
4. Kewaspadaan / precaution: pilih apa jenis kewaspadaan sesuai dengan
jenis kasus pasien. contoh : TBC, maka dipilih droplet.
A = ASSESSMENT
1. Observasi terakhir, GCS : E..V..M : isi dengan vital sign dan tingkat
kesadaran pasien.
2. BAB dan BAK, diet, mobilisasi, dan alat bantu dengar, isi / dicontreng
sesuai keadaan pasien.
3. Luka decubitus : isi dengan kondisi saat ini ( misalnya ada pus, jaringan
nekrotik dll,) lokasi dan ukurannya juga dilengkapi.
4. CVC : isi dengan centang dan skor/undulasi dengan satuan CmH20.
5. Peralatan khusus yang diperlukan.: isi misalnyaWSD, colar brace, infuse
pump dll.
6. Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien : misalnya
pasien tidak ada keluarga.
R = RECOMMENDATION
1. Konsultasi, fisiotherafi dll, isi dengan rencana konsultasi, rencana

fisiotherafi dll.
Obat, barang dan berkas – berkas yang lain : isi jumlah lambatnya
UNIT TERKAIT
PENGENCERAN INJEKSI ELEKTROLIT PEKAT

Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
- Penyiapan
1. Periksa kelengkapan formulir permintaan pencampuran sediaan steril
meliputi : nama, nomor rekam medis, umur, berat badan pasien,
diagnosis, resep, tanda tangan dokter.
2. Periksa identitas injeksi elektrolit pekat yang akan diencerkan
meliputi : nama obat, jumlah dan tanggal kadaluarsa.
3. Lakukan konfirmasi ulang.
4. Hitung dosis pencampuran injeksi elektrolit pekat yang akan dibuat.
5. Pilih pelarut yang tepat dan hitung volume pelarut yang dibutuhkan.
6. Siapkan penanda (label) untuk produk hasil pengenceran yang
meliputi : nama pasien, nomor rekam medis, identitas obat, tanggal
pengenceran dan tanggal kadaluarsa.
- Pengenceran
P 1. Lakukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dengan benar.
R 2. Kenakan alat pelindung diri, masker dan sarung tangan.
O 3. Lakukan disinfeksi pada sarung tangan dengan menyemprotkan
S alkohol 70% dan tunggu hingga kering.
E 4. Lakukan disinfeksi pada area kerja dengan menggunakan desinfektan
D alat.
U 5. Seka bagian leher botol injeksi elektrolit pekat dengan alkohol 70%,
R tunggu sampai kering.
6. Pegang botol injeksi elektrolit pekat pada posisi kemiringan 450 ,
patahkan bagian atas botol dengan arah menjauhi petugas.
Pertahankan posisi tersebut selama 5 detik.
7. Pegang botol injeksi elektrolit pekat dengan kemiringan 450, ambil
isinya sesuai dengan volume yang diinginkan menggunakan spuit
steril dan segera tutup jarum spuit.
8. Untuk infus inravena, suntikkan larutan obat ke dalam botol infus
pada posisi 450 perlahan melalui dinding agar tidak berbuih dan
tercampur sempurna.
9. Kocok hasil pencampuran sampai obat tercampur sempurna.
10. Beri label identitas obat, identitas pasien, tanggal pengenceran dan
tanggal kadaluarsa pada infus atau spuit yang berisi elektrolit hasil
pengenceran.
11. Setelah selesai letakkan sisa proses yang tidak terpakai ke kantong
sampah tertutup.
UNIT TERKAIT
PELABELAN TANGGAL PADA TINDAKAN INVASIF

Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Label adalah tulisan, tag, gambar, atau deskripsilain yang tertulis, dicetak,
distensil, diukir, dihias, atau dicantumkan dengan jalan apa pun, pemberian
kesan yang melekat pada suatu wadah atau pengemas
TUJUAN
KEBIJAKAN
1. Tuliskan tanggal pada fiksasi alat invasive.
P
2. Informasikan pada pasien/keluarga tujuan penulisan label tanggal setelah
R
memasanga alat invasive
O
3. Pastikan kesterilan alat yang digunakan untuk tindakan aseptic dengan
S
melihat tanggal kadaluarsa dan kesterilan alat.
E
4. Pantau tanda tanda infeksi pada area tindakan invasive setiap hari.
D
5. Pastikan alat invasive diganti sesuai batas tanggal pemasangan sesuai
U
dengan SPO masing – masing alat.
R
UNIT TERKAIT
PELABELAN TANGGAL KADALUARSA ALAT STERIL

Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Label adalah tulisan, tag, gambar, atau deskripsilain yang tertulis, dicetak,
distensil, diukir, dihias, atau dicantumkan dengan jalanapa pun, pemberian
kesan yang melekat pada suatu wadah atau pengemas
TUJUAN
KEBIJAKAN
1. Pastikan bahan/alat sudah dikemas dengan baik sesuai metode
P
pengemasan yang dipilih oleh petugas label ISS.
R
2. Tempelkan “tape indicator” pada setiap kemasan oleh petugas label ISS.
O
3. Tempelkan label yang berisi informasi minimal : tanggal sterilisasi dan
S
tanggal kadaluarsa.
E
4. Serahkan bahan/alat yang sudah berisi label ke petugas sterilisasi ISS
D
untuk diproses lebih lanjut.
U
R
UNIT TERKAIT
PEMANTAUAN PASIEN RISIKO JATUH

Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
P 1. Identifikasi faktor risiko jatuh dari pasien sesuai dengan form
R pemantauan pasien jatuh.
O 2. Jumlahkan total skor yang didapat dan kategorikan sesuai dengan jumlah
S skor yang dapat.
E 3. Intervensi sesuaikan dengan kategori yaitu :
D a. Skor Risiko Rendah : 0 – 7
U 1) Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.
R 2) Pastikan rem tempat tidur terkunci.
3) Pastikan bel pasien terjangkau.
4) Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain – lain).
5) Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing.
6) Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).
7) Pastikan alas kaki tidak licin.
8) Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.
9) Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi.
10) Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
b. Skor Risiko Tinggi : 8 – 13
1) Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.
2) Pastikan rem tempat tidur terkunci.
3) Pastikan bel pasien terjangkau.
6) Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).
11) Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar
12) Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan
13) Awasi atau bantu sebagian aktivitas Daily Living pasien.
14) Cepat menanggapi bel.
15) Review kembali obat – obatan yang berisiko.
16) Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk perlahan
– lahan sebelum berdiri.
c. Skor Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
1) Orientasikan pasaien pada lingkungan kamar / bangsal.
2) Pastikan rem tempat tidur terkunci
3) Pastikan bel pasien terjangkau
6) Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)
11) Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar.
12) Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan
13) Awasi atau bantu sebagian Actifitas Daily Living pasien.
14) Cepat menanggapi bel.
15) Review kembali obat – obatan yang berisiko.
16) Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap duduk perlahan
– lahan sebelum berdiri.
17) Kaji kebutuhan BAB / BAK secara teratur tiap 2 – 3 jam
18) Kolaborasi dengan fisioterapi / case manager.
19) Bila memungkinkan pindahkan pasien dekat nurse station
20) Kaji kebutuhan dengan menggunakan pagar tempat tidur.
21) Orientasikan ulang bila perlu.
22) Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat
laxantia/diuretika.
23) Rendahkan sedikit posisi tempat tidur
12. Pasang pengaman tempat tidur
13. Komunikasikan kemungkinan risiko jatuh pada keluarga pasien
14. Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien.
15. Berikan protokol risiko jatuh pada keluarga yang di tempatkan di meja
pasien
16. Dokumentasikan setiap perubahan pada pengkajian risiko jatuh.
UNIT TERKAIT
PASIEN IJIN PULANG SEMENTARA

Rumah Sakit Islam
Malahayati 1/1
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN proses perencanaan sistematik yang dipersiapkan bagi pasien untuk

meninggalkan instansi perawatan (rumah sakit) dan untuk mempertahankan
kontinuitas perawatan.
TUJUAN
KEBIJAKAN
1. Perawat / Bidan menerima permintaan dari pasien ke luar rumah sakit
sementara yang didampingi oleh penanggungjawabnya.
2. Perawat / Bidan memeriksa kelengkapan berkas alasan pasien ke luar
rumah sakit
3. Dokter DPJP memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai ijin sementara karena masih perlu perawatan lanjut.
4. Dokter DPJP memastikan bahwa kondisi pasien tersebut layak untuk
keluar RS sesuai dengan waktu yang dibutuhkan.
5. Dokter melengkapi catatan medis tentang kondisi terakhir pasien
dengan disertai contact person.
6. Pasien atau keluarga melakukan deposit sebesar perkiraan biaya
P perawatan sebelumnya serta biaya ambulance selama ijin pulang
R sementara.
O 7. Perawat yang mendampingi melengkapi catatan keperawatan selama
S pasien keluar dari RS sampai kembali ke RS.
E 8. Pasien / keluarga, DPJP dan perawat menandatangani surat perjanjian
D ijin keluar RS.
U 9. Pasien keluar RS diantar oleh perawat dengan menggunakan mobil
R ambulance RS.
10. Apabila setelah batas waktu yang ditentukan (kurang dari 24 jam),
pasien tidak bersedia kembali ke RS, maka perawat yang mendampingi
memberikan KIE kepada pasien/ keluarga.
11. Apabila setelah diberi KIE oleh perawat tetapi pasien tetap tidak
bersedia kembali ke RS maka perawat menghubungi dokter DPJP (via
telpon).
12. DPJP memberi KIE kepada pasien/ keluarga (via telpon).
13. Setelah diberikan KIE oleh DPJP, kalau pasien/ keluarga tetap menolak
kembali ke RS, maka pasien diminta untuk menandatangani surat/ form
pulang atas permintaan sendiri.
UNIT TERKAIT
PASIEN KE LUAR RUMAH SAKIT UNTUK
JANGKA WAKTU TERTENTU

Malahayati
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
1. Perawat / bidan menerima permintaan dari pasien ke luar Rumah Sakit
sementara yang didampingi oleh penanggungjawabnya.
P 2. Perawat / bidan memeriksa kelengkapan berkas alasan pasien ke luar
R rumah sakit.
O 3. Penanggung jawab pasien menulis dalam buku register pasien ke luar
S rumah sakit dengan menyertai contact person.
E 4. Pasien melakukan deposit sebesar perkiraan biaya perawatan
D sebelumnya.
U 5. Perawat / bidan melengkapi form serah terima pasien dengan ditanda
R tangani oleh pasien, penanggungjawab, dokter jaga, humas dan perawat
/ bidan sebagai saksinya.
UNIT TERKAIT
MENGANTAR BAYI (ROOMING IN)

Rumah Sakit Islam
Malahayati 1/1
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN Rooming in adalah suatu system perawatan ibu dan anak bersama – sama
pada tempat yang berdekatan sehingga memungkinkan sewaktu – waktu,
setiap saat ibu dapat menyusui anaknya.
Agar tercapai kedekatan antara ibu dan anak dengan memberikan kasih
TUJUAN
sayang dan asi eksklusif secara terus menerus.
KEBIJAKAN
1. Selesai bayi dimandikan, bayi diletakkan di box nya sesuai dengan
gelang/badge name di box nya.
2. Kemudian bidan mempersiapkan perlengkapan bayi untuk rooming in
P dan membuat susu pendamping asi.
R 3. Memeriksa gelang bayi kembali apakah sudah sesuai dengan badge
O name di box nya masing – masing.
S 4. Mengganti popok bayi bila basah.
E 5. Menyiapkan kapas antiseptic untuk di kamar ibunya.
D 6. Kemudian bayi diantar ke ruangan ibunya dengan membawa form
U serah terima dengan gelang tangan ibu.
R 7. Menandatangani form serah terima bayi.
8. Menjelaskan cara menyusui dengan baik dan menyendawakan bayi
setelah minum susu.
9. Bidan permisi untuk kembali melanjutkan tugas selanjutnya.
1. Perawat ruang bayi

UNIT TERKAIT 2. Pasien
PROSEDUR PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN
ALAT INFUSE PUMP

Rumah Sakit Islam
Jl. P. Diponegoro
No. 2 – 4 Medan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Direktur
Infuse Pump adalah suatu alat untuk mengatur kecepatan tetesan cairan infus
PENGERTIAN dengan tetap dan akurat sehingga cairan yang masuk dapat dimonitor dengan
baik. Infuse pump juga dapat digunakan untuk memasukkan obat dengan
tepat.
Sebagai pedoman penerapan langkah-langkah pemakaian dan pemeliharaan
TUJUAN
alat infus pump.
3. Setiap alat yang digunakan harus dicek kelengkapannya, baik atau rusak
serta dirawat dengan baik.
P 1. Cek kelengkapan alat infus pump.
R 2. Tekan tombol ke posisi”on”untuk menghidupkan mesin.
3. Siapkan cairan infus dan isi seluruh selang infus dengan cairan.
O
Perhatikan agar tidak ada gelembung udara dalam selang.
S 4. Selipkan selang yang sudah terisi cairan sesuai dengan alurnya ke dalam
E mesin (tanda merah), atur jangan terlalu ketat pintu penutupnya.
5. Atur jumlah tetesan sesuai kebutuhan dengan menekan tombol pengatur.
D
6. Tekan tombol start untuk memuai tetesan.
U 7. Bila telah selesai, tekan tombol stop dan tekan tombol OK.
R 8. Lepaskan kabel dari stop kontak.
9. Bersihkan alat secara berkala dan simpan kembali pada tempatnya.
1. Ruang rawat intensif.
UNIT TERKAIT 2. Ruang bayi.
3. Bagian Umum
1. Buku inventaris alat.
DOKUMEN
TERKAIT 2. Buku catatan pemakaian alat.

SPO LAMA 8 270615 Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO LAMA 8 270615 Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR MENGGUNAKAN DAN MEMELIHARA EKG

Rumah Sakit Islam No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

PENGERTIAN Suatu standar mengenai tahapan penggunaan mesin untuk mengukur

Rumah Sakit Islam No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

R b. Spuit khusus untuk syringe pump

S a. Sambungkan kabel listrik

E c. Tarik klem syringe dan pasang syringenya

D e. Masukkan data rate yang dikehendaki

U 3. Penggantian rate pada saat pump berhenti :

R b. Tekan C untuk menghapus hingga tampil 000.0

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

PROSEDUR MENGGUNAKAN DAN MEMELIHARA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

Manometer oksigen adalah alat ukur untuk mengatur kecepatan aliran

Rumah Sakit Islam No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

III. Prosedur kerja.

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDART Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

Operan Dinas adalah pergantian/pengalihan tugas dan tanggungjawab

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

10. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana transfer

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG PERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK TINDAKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK TINDAKAN

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

R 6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer dengan

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK TINDAKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

Suatu proses komunikasi perawat kepada seorang dokter untuk

UNIT TERKAIT 1. Perawat

No. Dokumen No. Revisi Halaman