Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA ELIA WARAN
Jl. Otawar Distrik Oransbari, Kabupaten Manokwari Selatan – Papua Barat, kode pos 98353

SURAT PERNYATAAN
KEDEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN
Nomor: 800/091/RSP-EW/II/2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. IWAN P. BUTAR BUTAR

NIP : 197101132003121002

Pangkat/ Gol : Pembina Tk 1/ IV B

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Pratama Elia Waran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami siap mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh BPJS tentang Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN).
2. Apabila kami tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan yang telah ditetapkan
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Oransbari, 08 Februari 2022

RS ELIA WARAN
KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
DIREKTUR

dr.IWAN P. BUTAR BUTAR


NIP. 197101132003121002

Anda mungkin juga menyukai