Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pendaftaran Online Kartu Berobat

Pesantren Modern Daarul `Uluum Lido

No. RM :
Tanggal Berobat : 29/11/2022
Nama Guru/Karyawan : Ustadzah B
Email Dulido : nurulfutihah@daarululuumlido.com
Satuan Kerja : HRD
Jabatan : Staff
Tanggal Lahir : 27/09/1996
Keluhan : Batuk Pilek sudah 3 hari dan Demam Panas sudah 2 hari.

Diagnosis Primer

Diagnosis Sekunder

Terapi/Tindakan

Rencana dan Tindak Lanjut


☐Pulang ☐ Rawat Inap ☐Lainnya
☐Kontrol tanggal :

TTD & Nama Dokter


Formulir Pendaftaran Online Kartu Berobat
Pesantren Modern Daarul `Uluum Lido

No. RM :
Tanggal Berobat : 29/11/2022
Nama Guru/Karyawan : Ustadzah B
Email Dulido : nurulfutihah@daarululuumlido.com
Satuan Kerja : HRD
Jabatan : Staff
Tanggal Lahir : 27/09/1996
Keluhan : Batuk Pilek sudah 3 hari dan Demam Panas sudah 2 hari.

Diagnosis Primer

Diagnosis Sekunder

Terapi/Tindakan

Rencana dan Tindak Lanjut


☐Pulang ☐ Rawat Inap ☐Lainnya
☐Kontrol tanggal :

TTD & Nama Dokter

Anda mungkin juga menyukai