PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tumbang Titi KM. 66 Kode Pos : 78874
Email : pusk.sungaimelayu@gmail.com

BENTUK EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

No Jenis Evaluasi
1 Petugas menjelaskan informasi pelayanan yang tersedia di Puskesmas
2 Petugas menjelaskan persyaratan yang harus di bawa saat berobat
3 Petugas menjelaskan tentang kerjasama dengan pasilitas tempat rujukan
4 Petugas menjelaskan tarif yang berlaku di puskesmas
5 Pasien mendapatkan tanggapan yang jelas ketika meminta informasi kepada petugas
6 Pasien merasa puas dengan penjelasan dari petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tumbang Titi KM. 66 Kode Pos : 78874
Email : pusk.sungaimelayu@gmail.com

HASIL EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

Tanggal Nama Jawaban

No Jenis Evaluasi
Pasien Ya Tidak
1 Petugas menjelaskan informasi pelayanan
yang tersedia di Puskesmas
2 Petugas menjelaskan persyaratan yang
harus di bawa saat berobat
3 Petugas menjelaskan tentang kerjasama
dengan pasilitas tempat rujukan
4 Petugas menjelaskan tarif yang berlaku di
puskesmas
5 Pasien mendapatkan tanggapan yang jelas
ketika meminta informasi kepada petugas
6 Pasien merasa puas dengan penjelasan
dari petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tumbang Titi KM. 66 Kode Pos : 78874
Email : pusk.sungaimelayu@gmail.com

HASIL EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENYAMPAIAN INFORMASI DI

TEMPAT PENDAFTARAN BULAN AGUSTUS

Jawaban Rencana Tindak Tindak lanjut

No Jenis Evaluasi
Ya Tidak lanjut
1 Petugas menjelaskan informasi √ Sosialisasi tentang Memasang
pelayanan yang tersedia di pelayanan yang informasi tentang
Puskesmas tersedia di pelayanan dan jam
puskesmas buka pelayanan
2 Petugas menjelaskan persyaratan √ Sosilisasi tentang Memasang
yang harus di bawa saat berobat persyaratan yang informasi tentang
harus dibawa saat persyaratan yang
berobat harus dibawa saat
berobat
3 Petugas menjelaskan tentang √ Sosilisasi tentang Memasang
kerjasama dengan pasilitas tempat kerja sama dengan informasi
rujukan rumah sakit rujukan kerjasama dengan
rumah sakit rujukan
di meja
pendaftaraan
4 Petugas menjelaskan tarif yang √ Sosialisasi tentang Memasang tarif
berlaku di puskesmas tarif pelayanan perda di ruang
tunggu pasien
5 Pasien mendapatkan tanggapan √
yang jelas ketika meminta
informasi kepada petugas
6 Pasien merasa puas dengan √
penjelasan dari petugas

Mengetahui
Ketua tim Mutu

Ryan Borneowanto, S.Kep.Ners

NIP : 19891031 201402 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tumbang Titi KM. 66 Kode Pos : 78874
Email : pusk.sungaimelayu@gmail.com

HASIL EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENYAMPAIAN INFORMASI DI

TEMPAT PENDAFTARAN BULAN SEPTEMBER

Jawaban Rencana Tindak Tindak lanjut

No Jenis Evaluasi
Ya Tidak lanjut
1 Petugas menjelaskan informasi √ Sosialisasi tentang Memasang
pelayanan yang tersedia di pelayanan yang informasi tentang
Puskesmas tersedia di pelayanan dan jam
puskesmas buka pelayanan
2 Petugas menjelaskan persyaratan √
yang harus di bawa saat berobat
3 Petugas menjelaskan tentang √ Sosilisasi tentang Memasang
kerjasama dengan pasilitas tempat kerja sama dengan informasi
rujukan rumah sakit rujukan kerjasama dengan
rumah sakit rujukan
di meja
pendaftaraan
4 Petugas menjelaskan tarif yang √ Sosialisasi tentang Memasang tarif
berlaku di puskesmas tarif pelayanan perda di ruang
tunggu pasien
5 Pasien mendapatkan tanggapan √
yang jelas ketika meminta
informasi kepada petugas
6 Pasien merasa puas dengan √
penjelasan dari petugas

Mengetahui
Ketua tim Mutu

Ryan Borneowanto, S.Kep.Ners

NIP : 19891031 201402 1 003