RSIA Bunda Fathia

Jl. Ibrahim Singadilaga No. 95-97, Purwamekar, Purwakarta

PERMOHONAN PENGAMANAN

Purwakarta,.............................................

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonah Pengamanan Terhadap Pasien

Kepada,
Yth.
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya tindakan yang membahayakan diri sendiri atau
lingkungan sekitar tempat pasien dirawat. Maka kami membutuhkan pengamanan
terhadap pasien berikut :
Nama :
TTL :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Lokasi Rawat Inap :

Atas Perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak

Bunda Fathia

Dr. Herlina Diputri