SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kurnia Aulia Masryan, ST

Jabatan : Fasilitator Masyarakat
Lokasi Penugasan : Kec. Sungai Tebelian, Kab. Sintang Prov. Kalimantan Barat

Bahwa dengan ini menyatakan:

1. Bersedia untuk menyelesaikan pekerjaan dengan jangka waktu yang dipersyaratkan (sampai
dengan tanggal 31 Desember 2022), dengan mengikuti ketentuan jam dan tupoksi yang tertuang di
dalam SPK;
2. Menyelesaikan dan menyerahkan dokumen: Laporan Bulanan FM ke- 6 (bulan terakhir) dan LPJ
BKAD (100%) di wilayah penugasan kepada Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi Kalimantan Barat paling lambat tanggal 31 Desember 2022 serta Data SILK-A sudah
terinput 100%.
3. Bersedia dilakukan pemblokiran terhadap gaji bulan terakhir sampai dengan terpenuhinya
penyelesaian point 1 & 2 diatas, serta laporan bulanan diselesaikan sebelum mengajukan
permohonan pembukaan blokir. Adapun data sebagai berikut:

Nama Pemilik Rekening Kurnia Aulia Masryan

Bank Bank Mandiri KCP Pontianak Ngurah Rai 14601
Nomor Rekening 1460017011771
Jumlah yang diblokir Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

…………………., November 2022

Yang membuat pernyataan;

Materai
10.000

Kurnia Aulia Masryan, ST