PERJANJIAN KERJA SAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI NELAYAN

TENTANG
PENERAPAN DOTS DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2014

Nomor : Tahun 2014

Pada hari ini Rabu tanggal lima bulan Februari tahun dua ribu empat belas yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Paulus Pangalo, SKM, M.Kes, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Tirta Desa Modelomo Kecamatan Tilamuta dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Bupati ................. nomor
.................. tanggal ................. dan atas nama Menteri Kesehatan sebagaimana keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tanggal 13 Mei
2009 tentang Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis Tahun 2009 yang untuk
selanjutnya disebut sebagai "PIHAK PERTAMA",

2. dr. Muh Djamal, MPH,AAAK, Direktur Rumah Sakit Daerah Tani Nelayan Kabupaten
Boalemo yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Trans Sulawesi Desa Lamu Kecamatan
Tilamuta dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan .................. yang untuk
selanjutnya disebut sebagai "PIHAK KEDUA".

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut "PARA PIHAK"
dan secara sendiri-sendiri disebut "PIHAK".
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut
"Perjanjian") dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
pengembangan jejaring internal dan eksternal program Directly Observed Treatmen System
(DOTS) nasional.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan pelayanan tatalaksana penanggulangan Tubercolosis
(TB) yang standar kepada masyarakat sesuai dengan rekomendasi World Health Organization
(WHO) yang dikenal dengan TB DOTS.

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

1. Menyusun rencana kegiatan tahunan tentang penanggulangan TB DOTS oleh PIHAK KEDUA
sehingga kegiatannya dapat terintegrasi dengan kegiatan TB DOTS tingkat Kabupaten Boalemo.
2. Menyampaikan kepada PIHAK KEDUA tentang petunjuk teknis dan kelengkapan lainnya yang
diperlukan untuk melaksanakan tatalaksana TB DOTS di rumah sakit.
3. Penerapan TB DOTS mengacu pada kebijakan nasional dan telah disesuaikan dengan kearifan
lokal sehingga diharapkan dapat mendorong Para Pihak dan jajarannya merasakan manfaatnya
serta mampu meningkatkan kinerja masing-masing.
4. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala kegiatan TB DOTS pada PIHAK
KEDUA. Bila hasil monitoring dan evaluasi menunjukkan adanya penyimpangan dari Prosedur
Nasional maka berkewajiban melakukan koordinasi kembali..

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

1. Koordinasi antara PIHAK KEDUA dan fasilitas pelayanan kesehatan lain.
2. Menyusun protap jejaring penanganan pasien tuberkulosis oleh PIHAK KEDUA.
3. Menyusun perencanaan, memantau, melakukan supervisi dan mengevaluasi penerapan strategi
DOTS yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
4. Menyediakan tenaga / petugas untuk mengumpulkan laporan.
5. Menyediakan OAT dan Non OAT (formulir laporan TB.01, TB.02, TB.04, TB.09, dan buku
register pasien tuberculosis di rumah sakit, pot sputum, kaca sediaan, reagen, dll) serta
mendistribusikan sesuai dengan kebutuhan PIHAK KEDUA.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

1. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan DOTS TB dari
PIHAK PERTAMA.
2. Mengajukan usul/keluhan sehubungan pelaksanaan program DOTS TB dalam upaya
peningkatan pelayanan.
3. Memperoleh umpan balik pasien yang dirujuk agar melanjutkan pengobatan ke fasyankes yang
dituju dan menyelesaikan pengobatannya.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

1. Membentuk Tim DOTS, yang bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan pengendalian TB
dengan strategi DOTS.
2. Menjaring suspek, melakukan pemeriksaan mikroskopis TB dan penunjang lainnya serta
melakukan tatalaksana pasien TB sesuai Standar ISTC (International Standards for TB Care).
3. Menangani semua pasien TB, baik TB anak, tuberkulosis paru BTA positif dan BTA negatif,
ekstra paru, Multy Drug Resisten (MDR TB) dan juga TB/HIV sesuai Standar ISTC.
4. Menjamin kesembuhan dan keteraturan pengobatan pasien TB merupakan upaya untuk
memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB Kebal Obat Ganda.
5. Konsisten dengan pedoman internasional yang sudah ada.

PASAL 4
FUNGSI MASING-MASING UNIT
DALAM JEJARING INTERNAL RUMAH SAKIT

1. Unit DOTS berfungsi sebagai tempat penanganan seluruh pasien tuberkulosis di rumah sakit dan
pusat informasi tentang tuberkulosis. Kegiatannya juga meliputi konseling, penentuan klasifikasi
dan tipe, kategori pengobatan, pemberian Obat Anti Tubercolosis (OAT), penentuan Pengawasan
Menelan Obat (PMO), follow up hasil pengobatan dan pencatatan.
2. Poli umum, dan poli spesialis, UGD (Unit Gawat Darurat) berfungsi menjaring tersangka pasien
tuberkulosis, menegakkan diagnosis dan mengirim pasien ke unit DOTS Rumah Sakit.
3. Rawat Inap berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam melakukan penjaringan tersangka
serta perawatan dan pengobatan.
4. Laboratorium berfungsi sebagai sarana diagnostik.
5. Radiologi berfungsi sebagai sarana penunjang diagnostik.
6. Farmasi berfungsi sebagai unit yang bertanggungjawab terhadap ketersediaan OAT.
7. Rekam Medis / petugas administrasi berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam pencatatan
dan pelaporan.
8. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) berfungsi sebagai pendukung unit
DOTS dalam kegiatan penyuluhan.

PASAL 5
ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN TUBERKULOSIS

1. Suspek tuberkulosis atau pasien tuberkulosis dapat datang ke Poli Umum/UGD atau langsung ke
poli spesialis (Penyakit Dalam, Paru, Anak, Syaraf, Kulit, Bedah, Obsgyn, THT, Mata, Bedah
Saraf, Urologi).
2. Suspek tuberkulosis dikirim untuk dilakukan pemeriksaan penunjang (Laboratorium
Mikrobiologi, PK, PA dan Radiologi).
3. Hasil pemeriksaan penunjang dikirim ke Dokter yang bersangkutan. Diagnosis dan klasifikasi
dilakukan oleh dokter poliklinik masing-masing atau Unit DOTS.
4. Setelah diagnosis tuberkulosis ditegakkan pasien dikirim ke Unit DOTS untuk registrasi (bila
pasien meneruskan pengobatan di rumah sakit tersebut), penentuan PMO, penyuluhan dan
pengambilan obat, pengisian Kartu Pengobatan Tuberkulosis (TB.01). Bila pasien tidak
menggunakan obat paket, pencatatan dan pelaporan dilakukan di Poliklinik masing-masing dan
kemudian dilaporkan ke Unit DOTS.
5. Bila ada pasien tuberkulosis yang dirawat di bangsal, petugas bangsal menghubungi unit DOTS
untuk registrasi pasien (bila pasien meneruskan pengobatan di rumah sakit tersebut). Paket OAT
dapat diambil di Unit DOTS.
6. Pasien tuberkulosis yang dirawat inap, saat akan keluar dari RS harus melalui Unit DOTS untuk
konseling dan penanganan lebih lanjut dalam pengobatannya.
7. Rujukan (pindah) dari/ke UPK lain, berkoordinasi dengan Unit DOTS.

PASAL 6
MEKANISME RUJUKAN DAN PINDAH

1. Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan di rumah sakit, maka harus dibuatkan Kartu
Pengobatan TB (TB.01) di rumah sakit.
2. Untuk pasien yang dirujuk dari rumah sakit surat pengantar atau formulir TB.09 dengan
menyertakan TB.01 dan OAT (bila telah dimulai dibuat pengobatan).
3. Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT untuk diserahkan kepada UPK yang
dituju.
4. Rumah sakit memberikan informasi langsung (telepon atau sms) ke Koordinator HDL tentang
pasien yang dirujuk.
5. UPK yang telah menerima pasien rujukan segera mengisi dan mengirimkan kembali TB.09
(lembar bagian bawah) ke UPK asal.
6. Koordinator HDL memastikan semua pasien yang dirujuk melanjutkan pengobatan di UPK yang
dituju (dilakukan konfirmasi melalui telepon atau sms).
7. Bila pasien tidak ditemukan di UPK yang dituju, petugas Tuberkulosis UPK yang dituju
melacak sesuai dengan alamat pasien.
8. Koordinator HDL memberikan umpan balik kepada UPK asal dan wasor tentang pasien yang
dirujuk.

PASAL 7
PELACAKAN KASUS MANGKIR DI RUMAH SAKIT

1. Pasien dikatakan mangkir berobat bila yang bersangkutan tidak datang untuk periksa
ulang/mengambil obat pada waktu yang telah ditentukan.
2. Bila keadaan ini masih berlanjut hingga 2 hari pada fase awal atau 7 hari pada fase lanjutan,
maka petugas di unit DOTS RS harus segera melakukan tindakan di bawah ini :
1. Menghubungi pasien langsung / PMO
2. Menginformasikan identitas dan alamat lengkap pasien mangkir ke wasor Kabupaten atau
langsung ke puskesmas agar segera dilakukan pelacakan.
3. Hasil dari pelacakan yang dilakukan oleh petugas puskesmas segera diiformasikan kepada
rumah sakit. Bila proses ini menemui hambatan, harus diberitahukan ke Koordinator jejaring
DOTS rumah sakit.

PASAL 8
PILIHAN PENANGANAN PASIEN BERDASARKAN
KESEPAKATAN ANTARA PASIEN DAN DOKTER

1. Pilihan 1 : Rumah sakit menjaring suspek tuberkulosis, menentukan diagnosa dan klasifikasi
pasien serta melakukan pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas/UPK lain untuk
melanjutkan pengobatan tetapi pasien kembali ke rumah sakit untuk konsultasi keadaan
klinis/periksa ulang.
2. Pilihan 2 : Rumah sakit menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan klasifikasi
pasien, kemudian merujuk ke puskesmas.
3. Pilihan 3 : Rumah sakit menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan klasifikasi
pasien serta memulai pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas.
4. Pilihan 4 : Rumah sakit melakukan seluruh kegiatan pelayanan DOTS.

PASAL 13
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) asli, masing-masing sama bunyinya, di
atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Rumah Sakit Daerah Kepala Dinas Kesehatan
Tani Nelayan Kabupaten Boalemo

dr. MUH DJAMAL,MPH.AAAK PAULUS PANGALO, SKM, M.Kes