FORM-03

RENCANA ASESMEN
Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor :. Tempat :
1. Pendekatan asesmen

KarakteristikPesert : PK I
a

Tujuanasesmen :  RCC (Recognation Current Competencies ) Lainnya:

……………………
Acuanpembanding/ : Standar kompetensidan SPO ( diisinama SPO) :
benchmark  SPO PencegahanResikoPasienJatuh (SPO
No:127/RSUDLLA/SPO/2019)

2. Rencana asesmen

Kode Unit : Kes.Kep.PK.01.01

Judul Unit : Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 Generalis

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk MetodeAs Perangkat AlatdanBa

Kerja Kerja esmen Asesmen han
6.Menciptakan 6.1 Identifikasi 6.1.1 Mengkaji Porto Folio Daftar cek  Formulir
danmemeliharal Resiko: faktor yang Observasi list Pengkajian
ingkungankeper jatuh,alergi, menyebabkan resiko observasi  Gelang
awatan yang keterbatasan jatuh,alergi,keterbata alergi
amanmelaluija fisik,cidera san fisik dan cidera.  Gelang
minankualitasda tekan. (K), (S) resiko
nresiko jatuh
6.1.2 Menjelaskan  Observasi  Observasi
faktor-faktor yang  Uji Tulis  Daftar
menyebabkan resiko Pertanyaa
jatuh, dan cidera n Tertulis
tekan (K), (S)

6.1.3 Menjelaskan
tingkat Lisan Daftar
ketergantungan pertanyaan
pasien (P) lisan.

6.2 Tindakan 6.2.1 Menyebutka Porto Folio Daftarcek  Catatkan

Pencegahan n tindakan Observasi list Keperawat
dan pencegahan resiko Observasi an
Pemeliharaa jatuh,alergi dan  Gelang
n cidera tekan (K), (S) Alergi
Keselamatan  Gelang
 Pasien Resiko
dilakukan Jatuh
(Standar
Keselamatan
Pasien)

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Nama
Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan
bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen Tanda tangan/
kompetensi Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama
No. Reg.
Tanggal :
Tanda tangan/
Waktu : Tanggal