SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Mulya Suwanda

Alamat : Jl. Lintas sumatera Kec. Tanah sepenggal lintas Desa. Embancang
gedang Kabupaten Muaro Bungo
Tempat, tanggal lahir : Tapaktuan,18 Juni 1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 1111100118188978

Dengan ini menyatakan memiliki Tempat dr/drg/dr.Spesialis/drg. spesialis *) yang terletak di:

Alamat : Jl. Lintas sumatera Kec. Tanah sepenggal lintas Desa. Embancang

gedang Kabupaten Muaro Bunngo

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jambi, Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(dr.Mulya Suwanda)