Blangko KREDIT POINT

B3---------------------------------------------------------------1--------------------------------------------------------------
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
NOMOR :
PERIODE PENI
Penilaian:
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ni Wayan Nopi Hartini
2 NIP 198711042011012020
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir Pangyangan, 4 Nopember 1987
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan terakhir Diploma III Kebidanan
7 Pangkat/Gol ruang T.M.T
8 Jabatan
9 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2 LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I. PENDIDIKAN 3 4 5 6 7 8
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijasah
1 Sekolah bidan/DI Kebidanan
2 Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 s/d 960 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol II
JUMLAH
II. PELAYANAN KEBIDANAN
A. PELAYANAN KESEHATAN IBU
1 Melakukan pengkajian ibu hamil fisiologis
a. Bidan terampil 0 0
b. Bidan mahir 0 0
c. BidanPenyelia 0 0
2 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis
a. BidanPenyelia 0 0
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanankebidanan
b. Bidan mahir 0 0
4 4. Melakukan pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum
hamil,hamil,bersalin dan nifas
a. Bidan mahir 0 0
b. BidanPenyelia 0 0
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan
a. Bidan terampil Err:522 Err:522
b. Bidan Mahir Err:522 Err:522
c. BidanPenyelia Err:522 Err:522
6 Memfasilitasi informed choice dan atau inform consent
a. Bidan terampil Err:522 Err:522
Memfasilitasi informed choice dan atau inform consent pada
kasus penyulit/patologis/penyakit penyerta
a. Bidan penyelia Err:522 Err:522
8 8. Melakukan pencegahan Infeksi
a. Bidan Terampil Err:522 Err:522
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA)
a. Bidan mahir 0 0
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau
penyakit pada ibu hamil
a. Bidan mahir 0 0
b. Bidan Penyelia 0 0
1 2 LAMA BARU JML LAMA BARU JML
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
a.Bidan mahir 0 0
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
b. Bidan Mahir 0 0
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
b. Bidan Mahir 0 0
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
b. Bidan mahir 0 0
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi
dengan kolaborasi
a. Bidan mahir 0 0
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin
a. Bidan Penyelia 0 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
dengan kolaborasi
a. Bidan mahir 0 0
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
a. Bidan terampil Err:522 ###
b. Bidan mahir Err:522 ###
c. Bidan Penyelia Err:522 ###
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
a. Bidan Penyelia Err:522 ###
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
a. Bidan mahir Err:522 ###
b. Bidan Penyelia Err:522 ###
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
22 Melakukan asuhan kala 1 persalinan fisologis
a. Bidan Terampil Err:522 ###
b. Bidan Mahir Err:522 ###
23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis
a. Bidan Terampil 0 0
b. Bidan Mahir 0 0
c. Bidan Penyelia 0 0
24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis
b. Bidan Mahir 0 0
25 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
b. Bidan Mahir 0 0
26 Melakukan asuhan kala 1 persalinan dengan
penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
27 Melakukan asuhan kala II persalinan dengan
28 Melakukan asuhan kala III persalinan dengan
a. Bidan penyelia 0 0
29 Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan
30 Melakukan pengakijan pada ibu nifas
b. Bidan mahir 0 0
31 Melakukan asuhan kebidanan pada masa nifas 6 jam sampai hari
ketiga pasca persalinan (KF1)
b. Bidan mahir 0 0
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 hari pasca
persalinan (KF2)
33
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 hari (KF3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan
a. Bidan penyelia Err:522 ###
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dan pendampingan
b. Bidan mahir 0 0
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penagngan awal dan stabilisasi pra rujukan

terhadap kasusu penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi
dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi
dengan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

42 seperti observasi transfusi darah,observasi intake dan output
cairan infus,pemberian obat oral injeksi,pemsangan nasograstik
tube (NGT),pemberian nutrisi lewat
B. PELAYANAN KESEHATAN ANAK
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi menyusu Dini (IMD) pada persalinan

normal
2 Melakukan Asuhan bayu baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi BeRat
Lahir Rendah (BBLR)

5 Melakukan penanganan awal kegawat daruratan asfiksia melalui

pemberian jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
a. Bidan Mahir Err:522 ###
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui
kompresi jantung secara kolaborasi
Melakukan penganganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
7 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
salep mata
8 8. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali
pusat serta menjaga tali pusat tetap bersih dan kering
a. Bidan Mahir 0 0
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam pasca
kelahiran (KN1)
a. Bidan Mahir 0 0
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3-hari ke 7
pasca kelahiran (KN2)
a. Bidan Mahir 0 0
b. bidan penyelia 0 0
pasca persalinan (KN3)
a. Bidan Mahir 0 0
b. bidan penyelia 0 0
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
Terpadu Balita sakit (MTBS)
a. Bidan Mahir 0 0
Terpadu Bayi Muda(MTBM)
a. Bidan Mahir Err:522 ###
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang
bayi,anak balita,da anak prasekolah
a. Bidan Mahir 0 0
Melakukan simulasi deteksi dini dan intervensi dini
15 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan mengunakan
Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
16 Memberikan Kominukasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
b. Bidan mahir 0 0
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang

kesehatan anak pada elompok/masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi
a. bidan penyelia 0 0
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,anak

19 balita dan anak pra sekolah melalui kegiatan penimbangan berat
badan, pengukuran lingkar kepala,pengukuran tinggi badan,
stimulasi deteksi dini,dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
kembang balita dengan menggunakan Kuisoner Pra Skrining
perkembangan (KPSP)
C. PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI PEREMPUAN DAN
KELUARGA BERENCANA
1
Melakukan Imunisasi Difteri tetanus (DT) pada calon pengantin
a. Bidan Mahir 0 0
b. Bidan penyelia 0 0
2
Melakuakn pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom

b. Bidan mahir 0 0
3 Melakukan Pelayanan keluarga Berencana (KB) suntik
a. Bidan mahir 0 0
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi bawah
Kulit (AKBK) secara interval
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR)
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)
a. Bidan Mahir 0 0
8 Melakukan skrinning Kanker Serviks

kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
b. Bidan Mahir Err:522 ###
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi KB pada
kelompok.masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log
tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan kesehatan ibu anak (KIA)
dan Kleuarga Berencana
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
b. Bidan mahir 0 0
D. PELAYANAN KEBIDANAN KOMUNITAS
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/keluarga

Berencana/Ibu Hamil/Ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) di
wilayah kerja melalui kunjungan rumah
b. Bidan mahir 0 0
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUSKeluarga

Berencana/Ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui bayi dan balita)
b. Bidan mahir 0 0
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
a. Bidan mahir 0 0
4 Mengikuti Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
b. Bidan mahir 0 0
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
5 pada individu(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
6 pada idividu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ibu
Nifas/Ibu Menyusui bayi dan balita

Melaksanakan pelayanan kebidanan di
7 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasusu
kekerasan pada wanita dan anak-anak
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
9 seperti deteksi dini,penyuluhan terhadap Infeksi Menular
Seksual (IMS),pencegahan penyalahgunaan
Narkotika,Psikotropika dan Zat Adktif lainnya
10 Mengikuti Loka karya mini bulanan dan tribulanan 0
a. Bidan mahir 0 0
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,Posbindu
dan UKBM lainnya
E. MENGELOLA PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/rumah sakit/on

call/sepi klien)
a.Bidan mahir 0 0
2 Melakukan Asuhan di kamar bedah 0
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di
posyandu/Posbindu/UKS dengan kepentingan terkait
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidananan
pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan 0
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
F. MELAKSANAKAN PROGRAM PEMERINTAH
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

pemerintah kepada anak sekolah
2 Melaksanakan imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program
pemerintah
3
Melaksanakan skrining Hipotiroid Kongenital pada bayi baru lahir
JUMLAH 0 Err:522 ###
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. PEROLEHAN IJAZAH/GELAR PENDIDIKAN FORMAL SESUAI DENGAN
BIDAN TUGAS BIDAN 0 0
B. PEMBUATAN KARYA TULIS ILMIAH DI BIDANGPELAYANAN

KEBIDANAN
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian/survei/evaluasi di bidang pelayanan kebidanan yang
1 dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

diterbitkan internasional yang terindek 0 0
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

diterbitkan nasional 0 0
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina 0 0

2 dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku 0 0
b. dalam bentuk makalah 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidananan
3 yang dipublikasikan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidananan
4 yang tidak dipublikasikan 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
5 ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0 0
6 Membuat artikel di bidang pelayanan kebidanan 0 0
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU DAN BAHAN LAIN DI BIDANG
PELAYANAN KEBIDANAN
1 Menerjemahkan atau menyadur buku atau karya tulis ilmiah di

bidang pelayanan kebidanan yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional Err:522 ###
b. dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi dan
instansi pembina Err:522 ###

bidang pelayanan kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku Err:522 ###
b. dalam bentuk makalah Err:522 ###
D. PEMBUATAN BUKU PEDOMAN PETUNJUK PELAKSANAAN
PETUNJUK TEKNIS DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN
1 Membuat buku standar/pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan kebidanan Err:522 ###
E. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN

1 Pelatihan fungsional 0 0
2 Seminar/Loka karya/jonferensi/simposium/studi banding- 0
lapangan 0
3 Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan kebidanan dan
memeproleh sertifikat 0
a. lamanya lebih dari 960 jam 0 0
b. lamanya antara 641-960 jam 0 0
c. lamanya antara 481-640 jam 0 0
d. lamanya antara 161-480 jam 0 0
e. lamanya antara 81-160 jam 0 0
f. lamanya antara30-80 jam 0 0
g. lamanya kurang dari 30 jam 0 0
4 Pelatihan material/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional
Bidan 0
a. lamanya lebih dari 960 jam 0 0
b. lamanya antara 641-960 jam 0 0
c. lamanya antara 481-640 jam 0 0
d. lamanya antara 161-480 jam 0 0
e. lamanya antara 81-160 jam 0 0
f. lamanya antara30-80 jam 0 0
g. lamanya kurang dari 30 jam 0 0
5 0
Maintain permofance (pemeilharaan kinerja dan target kinerja) 0
6 Kunjungan kerja 0 0
0
KEGIATAN LAIN YANG MENDUKUNG PENGEMBANGAN PROFESI
F YANG DITETAPKAN OLEH INSTANSI PEMBINA DI BIDANG
PELAYANAN KEBIDANAN 0 0
JUMLAH 0.000 Err:522 ###

IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 0
A. PENGAJAR/PELATIH DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN Err:522 ###
B. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI/TIM UJI KOMPETENSI 0 0
C. TUGAS LAIN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN TUGAS JABATAN

FUNGSIONAL BIDAN Err:522 ###
D. PEROLEHAN PENGHARGAAN
1 Memperoleh penghargaan /tanda jasa Satya Lancana Karya

Satya :
a. 30 (Tiga puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua puluh) tahun Err:522 ###
c. 10 (sepuluh tahun) Err:522 ###
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional Err:522 ###
b. Tingkat nasional Err:522 ###
c. Tingkat provinsi 0 0
E. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA YANG TIDAK SESUAI

DENGAN TUGAS BIDANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
1 Bidang Keterampilan
a. Sarjana Muda/Diploma III 0 0
b. Sarjana/Diploma IV 0 0
2 Bidan Keahlian
a. Doktor (S-3) 0 0
b. Magister (S-2) 0 0
c. Sarjana (S-1)/Dilpoma IV 0 0
JUMLAH 0.000 Err:522 Err:522
JUMLAH I+II+III+IV Err:522 Err:522 Err:522
Lampiran :
1 Poto copy SK terahir Negara, ........
2 Poto copy Carpeg Kepala UPTD Puskesmas ........
3 Poto copy PAK terahir
4 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Dibidang
Kebidanan
5 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Dibidang ( dr............................ )
NIP........................
Kebidanan
Catatan Tim Penilai Negara,
Ketua Tim Penilai
___________________________
NIP.
Negara,
PENILAI
___________________________
NIP.
t6
B2---------------------------------------------------------------1-----------------------------------------------------------------------
LAPORAN BULANAN KEGIATAN TENAGA FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

TAHUN ………….
Nama : UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas ……..

NIP : KAB : JEMBRANA
Jabatan : PROP : BALI
Gol/Ruang:
BULAN Nilai
NO UNSUR DAN SUB UNSUR SATUAN AK
Jul Ags Sep Okt Nop des JML Kredit
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PENDIDIKAN
1 Sekolah bidan/DI Kebidanan ### ### ### ### ### ### ### ijasah 25 Err:522
2 Diploma III Kebidanan ### ### ### ### ### ### ### ijasah 60 Err:522
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
1 Lamanya lebih dari 960 jam ### ### ### ### ### ### ### sertifiat 15 Err:522
2 Lamanya antara 641 s/d 960 jam ### ### ### ### ### ### ### sertifiat 9 Err:522
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol II ### ### ### ### ### ### ### sertifiat 1.5 Err:522
JUMLAH
II. PELAYANAN KEBIDANAN
A. PELAYANAN KESEHATAN IBU
a. Bidan terampil 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.001 0
b. Bidan mahir 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.003 0
c. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0
a. Bidan penyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.005 0
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanankebidanan
b. Bidan mahir 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum
hamil,hamil,bersalin dan nifas
a. Bidan mahir 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.001 0
b. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan
a. Bidan terampil ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.001 Err:522
b. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.001 Err:522
c. Bidan Penyelia ### ### ### ### ### ### ### laporan Err:522
a. Bidan terampil ### ### ### ### ### ### ### formulir 0.001 Err:522
b. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### formulir Err:522
c. BidanPenyelia ### ### ### ### ### ### ### formulir Err:522
Memfasilitasi informed choice dan atau inform consent pada
kasus penyuliy/patologis/penyakit penyerta
a. Bidan penyelia ### ### ### ### ### ### ### formulir 0.001 Err:522
8 Melakukan pencegahan Infeksi
a. Bidan Terampil ### ### ### ### ### ### ### logbook 0.001 Err:522
b. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### logbook Err:522
c. BidanPenyelia ### ### ### ### ### ### ### logbook Err:522
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,komplikasi atau
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
a.Bidan mahir 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.002 0
12
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
a. Bidan terampil 0 0 0 0 0 0 0 logbook 0.001 0
b. Bidan mahir 0 0 0 0 0 0 0 logbook 0
c. BidanPenyelia 0 0 0 0 0 0 0 logbook 0
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
a. Bidan terampil 0 0 0 0 0 0 0 logbook 0.001 0
b. Bidan mahir 0 0 0 0 0 0 0 logbook 0
c. BidanPenyelia 0 0 0 0 0 0 0 logbook 0
BULAN Nilai
Jan Peb Mar Apr Mei Jun JML Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi
dengan kolaborasi
a. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.005 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
dengan kolaborasi
b. Bidan penyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.01 0

kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
a. Bidan terampil ### ### ### ### ### ### ### logbook 0.001 Err:522
b. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### logbook 0.003 Err:522
c. BidanPenyelia ### ### ### ### ### ### ### logbook Err:522
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
a. Bidan Penyelia ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.011 Err:522
a. Bidan Mahir ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.002 Err:522
c. BidanPenyelia ### ### ### ### ### ### ### laporan Err:522
a. Bidan Terampil ### ### ### ### ### ### ### dokumen 0.006 Err:522
b. Bidan Mahir ### ### ### ### ### ### ### dokumen 0.015 Err:522
c. BidanPenyelia ### ### ### ### ### ### ### dokumen Err:522
a. Bidan Terampil 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0.002 0
b. Bidan Mahir 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0.005 0
c. BidanPenyelia 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0
26 Melakukan asuhan kala 1 persalinan dengan
a. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0.04 0
27 Melakukan asuhan kala II persalinan dengan
28 Melakukan asuhan kala III persalinan dengan

a. Bidan penyelia 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0.01 0
29 Melakukan asuhan kala IV persalinan dengan

c. BidanPenyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0
31 Melakukan asuhan kebidanan pada masa nifas 6 jam sampai hari
ketiga pasca persalinan (KF1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 hari pasca
persalinan (KF2)
33
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 hari (KF3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan
a. Bidan penyelia ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.01 Err:522
BULAN Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus

kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
a. Bidan penyelia ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.05 0
38 Melakukan tindakan penagngan awal dan stabilisasi pra rujukan

terhadap kasusu penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetriginekologi
dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi
dengan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

seperti observasi transfusi darah,observasi penugasan seperti
42 observasi transfusi darah,observasi intake dan output cairan
balance cairan,memasang infus,pemberian obat oral injeksi
pemsangan nasograstik tube (NGT),pemberian nutrisi lewat
sonde lambung
B. PELAYANAN KESEHATAN ANAK
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi menyusu Dini (IMD) pada persalinan

normal
b. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### dokumen Err:522
b. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### dokumen 0.003 Err:522
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Beat
4 Lahir Rendah (BBLR)
b. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### dokumen Err:522
5 Melakukan penanganan awal kegawat daruratan asfiksia melalui

pemberian jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
b. BidanPenyelia ### ### ### ### ### ### ### laporan Err:522
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui
Melakukan penganganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
7 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
salep mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
serta menjaga tali pusat tetap bersih dan kering
a. Bidan Mahir 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.005 0
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam pasca
kelahiran (KN1)
a. Bidan Mahir 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0.003 0
b. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0.006 0
pasca kelahiran (KN2
b. bidan penyelia 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0.005 0
pasca persalinan (KN3)
b. bidan penyelia 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0.005 0
Terpadu Balita sakit (MTBS)
b. bidan penyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0
BULAN Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Terpadu Bayi Muda(MTBM)
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang
bayi,anak balita,da anak prasekolah
15 Melakukan simulasi deteksi dini dan intervensi dini

penyimpangan tumbuh kembang balita dengan mengunakan
Kuisioner Pra Skrining Perkembangan ( KPSP)
16 Memberikan Kominukasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
a. Bidan terampil ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.001 0
b. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.003 0
c. bidan penyelia ### ### ### ### ### ### ### laporan 0
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang

kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi
a. bidan penyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.01 0
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,anak

19 balita dan anak pra sekolah melalui kegiatan penimbangan berat
badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dgntinggi badan,
stimulasi deteksi dini,dan menggunakan Kuisoner Pra Skringing
perkembangan ( KPSP)
C. PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI PEREMPUAN DAN KELUARGA
BERENCANA
1
Melakukan Imunisasi Difteri tetanus (DT) pada calon pengantin
2
Melakuakn pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
a. Bidan Terampil 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.001 0
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi bawah
Kulit (AKBK) secara interval
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR)
b. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
9 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
b. Bidan Mahir ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.002 Err:522
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi KB pada
kelompok.masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log
tumbuh kembang remaja
a. Bidan Penyelia ### ### ### ### ### ### ### log 0.004 Err:522
Melakukan evaluasi cakupan
12 dan Kleuarga Berencana pelayanan kesehatan ibu anak (KIA)
BULAN Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. PELAYANAN KEBIDANAN KOMUNITAS
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/keluarga

Berencana/Ibu Hamil/Ibu nifas /ibu menyusui/bayi dan balita) di
wilayah kerja melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS Keluarga

Berencana/Ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui bayi dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
4 Mengikuti Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
a. Bidan terampil 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0.011 0
b. Bidan mahir 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0
c. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 dokumen 0
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
5 pada individu(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
a. Bidan Penyelia ### ### ### ### ### ### ### dokumen 0.029 Err:522
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
6 pada idividu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ibu
Nifas/Ibu Menyusui bayi dan balita
a. Bidan Penyelia ### ### ### ### ### ### ### dokumen 0.039 Err:522
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
7 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
a. Bidan Terampil ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.007 Err:522
b. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### laporan Err:522
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasusu
kekerasan pada wanita dan anak-anak
a. Bidan mahir ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.004 Err:522
b. Bidan Penyelia ### 0 0 0 0 0 ### laporan Err:522
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan

9 seperti deteksi dini,penyuluhan terhadap Infeksi Menular
Seksual (IMS),pencegahan penyalahgunaan
Narkotika,Psikotropika dan Zat Adktif lainnya
10 Mengikuti Loka karya mini bulanan dan tribulanan
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,Posbindu
dan UKBM lainnya
E. MENGELOLA PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/rumah sakit/on

call/sepi klien)
a.Bidan mahir 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.025 0
2 Melakukan Asuhan di kamar bedah
a. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporam 0.01 0
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidananan
pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan
a. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 rekam medik 0.004 0
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

pemerintah kepada anak sekolah
a. Bidan terampil ### ### 0 ### ### ### ### logbook 0.009 Err:522
b. Bidan mahir ### ### 0 ### ### ### ### logbook Err:522
c. Bidan Penyelia ### ### 0 ### ### ### ### logbook Err:522
BULAN Nilai
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12
2 Melaksanakan imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program

pemerintah
a. Bidan mahir ### ### 0 ### ### ### ### logbook 0.002 Err:522
b. Bidan Penyelia ### ### 0 ### ### ### ### logbook Err:522
3
Melaksanakan skrining Hipotiroid Kongenital pada bayi baru lahir
a. Bidan Mahir ### ### 0 ### ### ### ### laporan 0.002 Err:522
b. Bidan Penyelia ### ### 0 ### ### ### ### laporan Err:522
JUMLAH Err:522
III PENGEMBANGAN PROFESI
A PEROLEHAN IJAZAH/GELAR PENDIDIKAN FORMAL SESUAI

DENGAN BIDAN TUGAS BIDAN 0 0 0 0 0 0 0 ijazah 0
B PEMBUATAN KARYA TULIS ILMIAH DI BIDANG PELAYANAN

KEBIDANAN
1 pengkajian/survei/evaluasi di bidang pelayanan kebidanan yang
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek 0 0 0 0 0 0 0 Jurnal 20.00 0
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan nasional 0 0 0 0 0 0 0 Jurnal 12.50 0
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina 0 0 0 0 0 0 0 Jurnal 6.00 0
2 pengkajian/survei/evaluasi di bidang pelayanan kebidanan yang
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 Buku 8.00 0
b. dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 makalah 4.00 0
3 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidananan
yang dipublikasikan
b. dalam bentk makalah 0 0 0 0 0 0 0 Makalah 4.00 0
4 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidananan
yang tidak dipublikasikan
b. dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 Makalah 3.50 0
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 naskah 2.50 0
6 Membuat artikel di bidang pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 artikel 2.00 0
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU DAN BAHAN LAIN DI BIDANG
PELAYANAN KEBIDANAN

bidang pelayanan kebidanan yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional ### 0 0 0 0 0 ### Buku 7.00 Err:522
b. dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi dan
instansi pembina ### ### ### ### ### ### ### naskah 3.50 Err:522

bidang pelayanan kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku ### 0 0 0 0 0 ### Buku 3.00 Err:522
b. dalam bentuk makalah ### ### ### ### ### ### ### Makalh 1.50 Err:522
D. PEMBUATAN BUKU PEDOMAN PETUNJUK PELAKSANAAN PETUNJUK
TEKNIS DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN
1 Membuat buku standar/pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan kebidanan ### 0 0 0 0 0 ### buku 3.00 Err:522
E. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN

1 Pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 0.50 0
Seminar/Loka karya/jonferensi/simposium/studi banding-
2 lapangan 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 3.00 0
Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan kebidanan dan
3 memeproleh sertifikat
a. lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 15.00 0
b. lamanya antara 641-960 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 9.00 0
c. lamanya antara 481-640 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 6.00 0
d. lamanya antara 161-480 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 3.00 0
e. lamanya antara 81-160 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 2.00 0
f. lamanya antara30-80 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 1.00 0
g. lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 0.50 0
BULAN Nilai
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12
Pelatihan material/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional
4 Bidan
a. lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 7.50 0
b. lamanya antara 641-960 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 4.50 0
c. lamanya antara 481-640 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 3.00 0
d. lamanya antara 161-480 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 1.50 0
e. lamanya antara 81-160 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 1.00 0
f. lamanya antara30-80 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 0.50 0
g. lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 0.25 0
5 Maintain permofance (pemeilharaan kinerja dan target kinerja) 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 0.50 0

6 Kunjungan kerja 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 0.30 0
F. KEGIATAN LAIN YANG MENDUKUNG PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.50 0

YANG DITETAPKAN OLEH INSTANSI PEMBINA DI BIDANG PELAYANAN
KEBIDANAN
JUMLAH
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. PENGAJAR/PELATIH DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN sertifikat/

### ### ### ### ### ### ### laporan 0.40 Err:522
B. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI/TIM UJI KOMPETENSI 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.04 0
C. TUGAS LAIN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN TUGAS JABATAN
FUNGSIONAL BIDAN ### ### ### ### ### ### ### laporan 0.04 Err:522
D. PEROLEHAN PENGHARGAAN 0 0 0 0 0 0
1 Memperoleh penghargaan /tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya :
a. 30 (Tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 Piagam 3.00 0
b. 20 (Dua puluh) tahun 0 ### ### ### ### ### ### Piagam 2.00 Err:522
c. 10 (sepuluh tahun) 0 ### ### ### ### ### ### Piagam 1.00 Err:522
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0
a. Tingkat Internasional ### 0 0 0 0 0 ### sertifikat Err:522
b. Tingkat nasional ### 0 0 0 0 0 ### sertifikat Err:522
c. Tingkat provinsi 0 0 0 0 0 0 0 sertifikat 0
E. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA YANG TIDAK SESUAI
DENGAN TUGAS BIDANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
1 Bidang Keterampilan 0 0 0 0 0 0
a. Sarjana Muda/Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 4.00 0
b. Sarjana/Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 5.00 0
2 Bidan Keahlian 0 0 0 0 0 0
a. Doktor (S-3) 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 15.00 0
b. Magister (S-2) 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 10.00 0
c. Sarjana (S-1)/Dilpoma IV 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 5.00 0
JUMLAH 0.00
JUMLAH I+II+III+IV Err:522
Mengetahui/Menyetujui Negara, …….

Kepala UPTD Puskesmas ……. Tenaga Bidan Ybs
dr……………..
NIP:……………….
B1----------------------------------------------------------1-----------------------------------------------------------
LAPORAN BULANAN KEGIATAN TENAGA FUNGSIONAL BIDAN

BULAN:
Nama : UNIT ORGANISASI :
NIP : KAB :
Jabatan : PROP :
Gol/Ruang:
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN :
1 Sekolah bidan/DI Kebidanan ###
2 Diploma III Kebidanan ###
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang ###
1 Lamanya lebih dari 960 jam ###
2 Lamanya antara 641 s/d 960 jam ###
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan ###
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol II ###
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PELAYANAN KESEHATAN IBU
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan penyelia 0
3
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
kebidanan
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil,
hamil,bersalin dan nifas
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
a. Bidan terampil ###
b. Bidan Mahir ###
c. Bidan Penyelia ###
b. Bidan mahir ###
c. BidanPenyelia
memfasilitasi informed choice dan atau inform consent pada kasus ###
7 penyulit/patologis/penyakit penyerta
a. Bidan penyelia ###
a. Bidan Terampil ###
b. Bidan mahir ###
c. BidanPenyelia ###
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada 0
10 dengan kolaborasi
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus
fisiologis
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
17
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18 pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai ###
19 dengan kebutuhan
a. Bidan Penyelia ###
a. Bidan Mahir ###
b. Bidan Penyelia ###
b. Bidan Mahir ###
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
Melakukan asuhan kala 1 persalinan dengan penyulit/patologis penyakit
26 penyerta secara kolaborasi
a. Bidan Penyelia 0
Melakukan asuhan kala II persalinan dengan penyulit/patologis penyakit
a. Bidan Penyelia 0
28 Melakukan asuhan kala III persalinan dengan penyulit/patologis penyakit
penyerta secara kolaborasi
a. Bidan penyelia 0
29 Melakukan asuhan kala IV persalinan dengan penyulit/patologis penyakit
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
31 Melakukan asuhan kebidanan pada masa nifas 6 jam -3 hari PP (KF1)
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 PP (KF2)
b. Bidan mahir ###
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 hari (KF3)
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta ###
34 secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan BHD pada kasus kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dan
36 pendampingan
b. Bidan mahir ###
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan
37 psikiatri sedang secara kolaborasi
Melakukan tindakan penagngan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap
38 kasus penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan
39 penyulit secara kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation obgyn dengan secara
40 kolaborasi
42
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti
observasi transfusi darah,observasi intake dan output cairan balance
cairan,memasang oral oral injeksi,pemsangan NGT, pemberian nutrisi
lewat sonde lambunginjeksi,pemsangan NGT, pemberian nutrisi lewat
sonde lambung oksigenasi,memasang infus,pemberian obat
B PELAYANAN KESEHATAN ANAK
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal
b. Bidan mahir ###
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada BBLR
b. Bidan mahir ###
Melakukan penanganan awal kegawat daruratan asfiksia melalui pemberian
5 jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
a. Bidan Mahir ###
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada BBLR asfiksia melalui
a. Bidan Penyelia 0
7
Melakukan penganganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan
infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata
a. Bidan penyelia 0
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta
menjaga tali pusat tetap bersih dan kering
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
9
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam pasca kelahiran
(KN1)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3-hari ke 7 pasca
kelahiran (KN2)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
persalinan (KN3)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu
Balita sakit (MTBS)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
Balita Muda(MTBM)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak
balita,dab anak prasekolah
a. Bidan Mahir ###
15
Melakukan simulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
kembang balita dengan mengunakan Kuisioner Pra Skrining Perkembangan ###
(KPSP)
16 Memberikan Kominukasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
###
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
b. Bidan mahir ###
Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ###
17 anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi ###
a. bidan penyelia 0
19
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,anak balita dan
anak pra sekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan,pengukuran
lingkar kepala,pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini dan intervensi
dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuisoner Pra
Skringing perkembangan (KPSP)
a. Bidan penyelia 0
C PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI PEREMPUAN DAN KB

1 Melakukan Imunisasi Difteri tetanus (DT) pada calon pengantin
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
2 Melakuakn pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi bawah Kulit (AKBK)
4 secara interval
a. Bidan Penyelia 0
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim post placenta
a. Bidan Penyelia 0
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
b. Bidan mahir ###
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi KB pada kelompok
masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbang
kembang remaja
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan kesehatan ibu anak (KIA) dan
Kleuarga Berencana (KB)
a. Bidan Penyelia 0
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
D PELAYANAN KEBIDANAN KOMUNITAS
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/kB/ibu hamil/ibu
nifas /ibu menyusui/bayi dan balita) di wilayah kerja melalui kunjungan
rumah
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS /KB/Ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui bayi dan balita)
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS//PUS /KB/Ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
4 Mengikuti Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD)
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
individu(WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada

6 individu (WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu Nifas/Ibu Menyusui bayi dan balita
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB
atau tempat lain sesuai penugasan
b. Bidan mahir ###
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada
wanita dan anak-anak
9
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi
dini,penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),pencegahan
penyalahgunaan Narkotika,Psikotropika dan Zat Adktif lainnya
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,Posbindu dan UKBM
lainnya
a. Bidan Penyelia 0
E MENGELOLA PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/rumah sakit/on call//sepi
klien)
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidananan pada
jenjang di bawahnya
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah kepada
anak sekolah
b. Bidan mahir ###
2 Melaksanakan imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah
a. Bidan mahir ###
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid Kongenital pada bayi baru lahir
a. Bidan mahir ###
IiI. PENGEMBANGAN PROFESI

A PEROLEHAN IJAZAH/GELAR PENDIDIKAN FORMAL SESUAI DENGAN BIDANG
0
TUGAS BIDAN
B PEMBUATAN KARYA TULIS ILMIAH DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan 0
internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasioanl yang diterbitkan 0
nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan 0
diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku 0
b. dalam bentuk makalah 0
3
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidananan yang dipublikasikan
4
gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidananan yang tidak dipublikasikan
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang pelayanan kebidanan 0
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU DAN BAHAN LAIN DI BIDANG PELAYANAN
KEBIDANAN
1 Menerjemahkan atau menyadur buku atau karya tulis ilmiah di bidang
pelayanan kebidanan yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional ###
b. dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi dan instansi pembina ###
pelayanan kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku ###
b. dalam bentuk
PEMBUATAN makalah PETUNJUK PELAKSANAAN PETUNJUK TEKNIS DI
BUKU PEDOMAN
###
D BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN
1 Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di
###
bidang pelayanan kebidanan
E PENGEMBANGAN KOMPETENSI DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN
1 Pelatihan fungsional 0
2 Seminar/Loka karya/jonferensi/simposium/studi banding-lapangan 0
3 Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan kebidanan dan memeproleh
sertifikat
a. lamanya lebih dari 960 jam 0
b. lamanya antara 641-960 jam 0
c. lamanya antara 481-640 jam 0
d. lamanya antara 161-480 jam 0
e. lamanya antara 81-160 jam 0
f. lamanya antara30-80 jam 0
g. lamanya kurang dari 30 jam 0
4 Pelatihan material/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional Bidan
5 Maintain permofance (pemeilharaan kinerja dan target kinerja) 0
6 Kunjungan kerja 0
F KEGIATAN LAIN YANG MENDUKUNG PENGEMBANGAN PROFESI YANG

DITETAPKAN OLEH INSTANSI PEMBINA DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN 0
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A PENGAJAR/PELATIH DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN ###
B KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI/TIM UJI KOMPETENSI ###
C TUGAS LAIN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL ###

BIDAN
D PEROLEHAN PENGHARGAAN
1 Memperoleh penghargaan /tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (Tiga puluh) tahun ###
b. 20 (Dua puluh) tahun ###
c. 10 (sepuluh tahun) ###
a. Tingkat Internasional 0
b. Tingkat nasional 0
c. Tingkat provinsi 0
E PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA YANG TIDAK SESUAI DENGAN TUGAS

BIDANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA YANG TIDAK SESUAI DENGAN TUGAS
a. Sarjana Muda/Diploma III 0
b. Sarjana/Diploma IV 0
2 Bidan Keahlian
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
c. Sarjana (S-1)/Dilpoma IV 0
Mengetahui/Menyetujui Negara,….
Kepala UPTD Puskesmas….. Pejabat yang bersangkutan
dr…………………………………
NIP……………………………..
B1----------------------------------------------------------1-----------------------------------------------------------

BULAN:
NIP : KAB :
Jabatan : PROP :
Gol/Ruang:
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN :
JUMLAH
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan penyelia 0
3
kebidanan
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan Mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. BidanPenyelia
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
fisiologis
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
17
kolaborasi
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
19 dengan kebutuhan
a. Bidan Mahir ###
b. Bidan Mahir ###
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
36 pendampingan
b. Bidan mahir ###
40 kolaborasi
42
b. Bidan mahir ###
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
a. Bidan Mahir ###
a. Bidan Penyelia 0
7
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
9
(KN1)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
kelahiran (KN2)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
persalinan (KN3)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
Balita sakit (MTBS)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
Balita Muda(MTBM)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Bidan Mahir ###
15
(KPSP)
###
b. Bidan mahir ###
a. bidan penyelia 0
19
a. Bidan penyelia 0

a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
4 secara interval
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
kembang remaja
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
rumah
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
(MMD)
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5

b. Bidan mahir ###
9
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
lainnya
a. Bidan Penyelia 0
klien)
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
jenjang di bawahnya
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PENGEMBANGAN PROFESI
anak sekolah
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
0
TUGAS BIDAN

dipublikasikan:
nasional
dipublikasikan:
3
4
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEBIDANAN
b. dalam bentuk
BUKU PEDOMAN
###
###
sertifikat
6 Kunjungan kerja 0

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TUGAS LAIN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL

C BIDAN ###

2 Bidan Keahlian
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
dr…………………………………
NIP……………………………..
B1----------------------------------------------------------1-----------------------------------------------------------

BULAN:
NIP : KAB :
Jabatan : PROP :
Gol/Ruang:
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN :
JUMLAH
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan penyelia 0
3
kebidanan
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan Mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. BidanPenyelia
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
fisiologis
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
17
kolaborasi
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
19 dengan kebutuhan
a. Bidan Mahir ###
b. Bidan Mahir ###
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
36 pendampingan
b. Bidan mahir ###
40 kolaborasi
42
b. Bidan mahir ###
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
a. Bidan Mahir ###
a. Bidan Penyelia 0
7
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
9
(KN1)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
kelahiran (KN2)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
persalinan (KN3)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
Balita sakit (MTBS)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
Balita Muda(MTBM)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Bidan Mahir ###
15
(KPSP)
###
b. Bidan mahir ###
a. bidan penyelia 0
19
a. Bidan penyelia 0

a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
4 secara interval
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
kembang remaja
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
rumah
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
(MMD)
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5

b. Bidan mahir ###
9
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
lainnya
a. Bidan Penyelia 0
klien)
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
jenjang di bawahnya
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
anak sekolah
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
0
TUGAS BIDAN

dipublikasikan:
nasional
dipublikasikan:
3
4
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEBIDANAN
b. dalam bentuk
BUKU PEDOMAN
###
###
sertifikat
6 Kunjungan kerja 0

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C BIDAN ###

2 Bidan Keahlian
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
dr…………………………………
NIP……………………………..
B1----------------------------------------------------------1-----------------------------------------------------------

BULAN:
NIP : KAB :
Jabatan : PROP :
Gol/Ruang:
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN :
JUMLAH
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan penyelia 0
3
kebidanan
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan Mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. BidanPenyelia
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
fisiologis
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
17
kolaborasi
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
19 dengan kebutuhan
a. Bidan Mahir ###
b. Bidan Mahir ###
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
36 pendampingan
b. Bidan mahir ###
40 kolaborasi
42
b. Bidan mahir ###
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
a. Bidan Mahir ###
a. Bidan Penyelia 0
7
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
9
(KN1)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
kelahiran (KN2)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
persalinan (KN3)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
Balita sakit (MTBS)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
Balita Muda(MTBM)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Bidan Mahir ###
15
(KPSP)
###
b. Bidan mahir ###
a. bidan penyelia 0
19
a. Bidan penyelia 0

a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
4 secara interval
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
kembang remaja
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
rumah
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
(MMD)
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5

b. Bidan mahir ###
9
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
lainnya
a. Bidan Penyelia 0
klien)
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
jenjang di bawahnya
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
anak sekolah
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
0
TUGAS BIDAN

dipublikasikan:
nasional
dipublikasikan:
3
4
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEBIDANAN
b. dalam bentuk
BUKU PEDOMAN
###
###
sertifikat
6 Kunjungan kerja 0

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C BIDAN ###

2 Bidan Keahlian
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
dr…………………………………
NIP……………………………..
B1----------------------------------------------------------1-----------------------------------------------------------

BULAN:
NIP : KAB :
Jabatan : PROP :
Gol/Ruang:
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN :
JUMLAH
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan penyelia 0
3
kebidanan
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan Mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. BidanPenyelia
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
fisiologis
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
17
kolaborasi
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
19 dengan kebutuhan
a. Bidan Mahir ###
b. Bidan Mahir ###
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
36 pendampingan
b. Bidan mahir ###
40 kolaborasi
42
b. Bidan mahir ###
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
a. Bidan Mahir ###
a. Bidan Penyelia 0
7
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
9
(KN1)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
kelahiran (KN2)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
persalinan (KN3)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
Balita sakit (MTBS)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
Balita Muda(MTBM)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Bidan Mahir ###
15
(KPSP)
###
b. Bidan mahir ###
a. bidan penyelia 0
19
a. Bidan penyelia 0

a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
4 secara interval
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
kembang remaja
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
rumah
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
(MMD)
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5

b. Bidan mahir ###
9
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
lainnya
a. Bidan Penyelia 0
klien)
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
jenjang di bawahnya
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
anak sekolah
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
0
TUGAS BIDAN

dipublikasikan:
nasional
dipublikasikan:
3
4
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEBIDANAN
b. dalam bentuk
BUKU PEDOMAN
###
###
sertifikat
6 Kunjungan kerja 0

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C BIDAN ###

2 Bidan Keahlian
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
dr…………………………………
NIP……………………………..
B1----------------------------------------------------------1-----------------------------------------------------------

BULAN:
NIP : KAB :
Jabatan : PROP :
Gol/Ruang:
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN :
JUMLAH
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan penyelia 0
3
kebidanan
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. BidanPenyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan Mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. BidanPenyelia
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
fisiologis
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
17
kolaborasi
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
19 dengan kebutuhan
a. Bidan Mahir ###
b. Bidan Mahir ###
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan Mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
c. Bidan Penyelia
36 pendampingan
b. Bidan mahir ###
40 kolaborasi
42
b. Bidan mahir ###
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
b. Bidan mahir ###
a. Bidan Mahir ###
a. Bidan Penyelia 0
7
a. Bidan penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
9
(KN1)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
kelahiran (KN2)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
persalinan (KN3)
a. Bidan Mahir 0
b. bidan penyelia 0
Balita sakit (MTBS)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
Balita Muda(MTBM)
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Bidan Mahir ###
15
(KPSP)
###
b. Bidan mahir ###
a. bidan penyelia 0
19
a. Bidan penyelia 0

a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
4 secara interval
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bidan mahir ###
kembang remaja
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
rumah
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
(MMD)
a. Bidan terampil 0
b. Bidan mahir 0
c. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5

b. Bidan mahir ###
9
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan mahir 0
lainnya
a. Bidan Penyelia 0
klien)
a.Bidan mahir 0
b. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
jenjang di bawahnya
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
a. Bidan Penyelia 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
anak sekolah
b. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
a. Bidan mahir ###
0
TUGAS BIDAN

dipublikasikan:
nasional
dipublikasikan:
3
4
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEBIDANAN
b. dalam bentuk
BUKU PEDOMAN
###
###
sertifikat
6 Kunjungan kerja 0

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C BIDAN ###

2 Bidan Keahlian
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
dr…………………………………
NIP……………………………..

Blangko KREDIT POINT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko KREDIT POINT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B3---------------------------------------------------------------1--------------------------------------------------------------

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

ANGKA KREDIT MENURUT

18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

38 Melakukan tindakan penagngan awal dan stabilisasi pra rujukan

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi menyusu Dini (IMD) pada persalinan

ANGKA KREDIT MENURUT

5 Melakukan penanganan awal kegawat daruratan asfiksia melalui

16 Memberikan Kominukasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

17 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,anak

ANGKA KREDIT MENURUT

9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/keluarga

2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUSKeluarga

3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

ANGKA KREDIT MENURUT

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/rumah sakit/on

F. MELAKSANAKAN PROGRAM PEMERINTAH

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

B. PEMBUATAN KARYA TULIS ILMIAH DI BIDANGPELAYANAN

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

ANGKA KREDIT MENURUT

1 Menerjemahkan atau menyadur buku atau karya tulis ilmiah di

2 Menerjemahkan atau menyadur buku atau karya tulis ilmiah di

1 Membuat buku standar/pedoman/petunjuk

E. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DI BIDANG PELAYANAN KEBIDANAN

ANGKA KREDIT MENURUT

B. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI/TIM UJI KOMPETENSI 0 0

C. TUGAS LAIN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN TUGAS JABATAN

1 Memperoleh penghargaan /tanda jasa Satya Lancana Karya

E. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA YANG TIDAK SESUAI

LAPORAN BULANAN KEGIATAN TENAGA FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

Nama : UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas ……..

18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

28 Melakukan asuhan kala III persalinan dengan

29 Melakukan asuhan kala IV persalinan dengan

35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus

38 Melakukan tindakan penagngan awal dan stabilisasi pra rujukan

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi menyusu Dini (IMD) pada persalinan

5 Melakukan penanganan awal kegawat daruratan asfiksia melalui

13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen

15 Melakukan simulasi deteksi dini dan intervensi dini

17 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,anak

a. Bidan Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.014 0

13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/keluarga

2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS Keluarga

3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/rumah sakit/on

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

2 Melaksanakan imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program

A PEROLEHAN IJAZAH/GELAR PENDIDIKAN FORMAL SESUAI

B PEMBUATAN KARYA TULIS ILMIAH DI BIDANG PELAYANAN

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau

1 Menerjemahkan atau menyadur buku atau karya tulis ilmiah di

2 Menerjemahkan atau menyadur buku atau karya tulis ilmiah di

1 Membuat buku standar/pedoman/petunjuk