DINAS PENDIDIKAN
Jl. Nyaman No. 1 – 2 Desa Tengah Kecamatan Cibinong
Telp. (021) 8753191 Cibinong 16914
DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
3. Nama Kepala Sekolah :
4. Nomor HP Kepala Sekolah :
NILAI
NO INDIKATOR
80-100 60-79 <59
1. Pembentukan Tim Pelaksana UKS
2. Paham dengan TRIAS UKS
2. SK Tim Pelaksana UKS
3. Penyusunan program kerja kegiatan UKS di sekolah
4. Rapat rutin koordinasi dalam pelaksanaan program kerja
5. Pengawasan terhadap pelaksanaan 5 K
Menerima bimbingan / penyuluhan / penataran tentang
6. UKS terhadap guru / murid / penjaga sekolah / penjaga
penjual makanan di sekitar sekolah
Pengadaan sarana pendidikan kesehatan / Kebersihan
7.
lingkungan/ sarana
Membuat/menyerahkan laporan pelaksanaan
8.
UKS kepada TimPembina UKS ( dari Kecamatan )
9. Menerima pembinaan yang dilakukan Puskesmas
10. Kelengkapan Ruang UKS/M
Laporan Pemberian Tablet Tambah Darah ( untuk
11.
rematri)
11. Ruang Kelas
12. Ruang Laboratorium
13. Ruang OSIS
14. Ruang Bimbingan Konseling
15. Ruang Keterampilan
16. Warung Sekolah / Kantin Sekolah
17. Ruang Perpustakaan
18. Ruang Ibadah
19. Pagar Sekolah
Kesimpulan / Saran :
_______________________________ _________________________________
NIP. NIP.
Rentang nilai :
Baik : 80 - 100
Cukup : 60 - 79
Kurang : < 59 2