Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Nyaman No. 1 – 2 Desa Tengah Kecamatan Cibinong
Telp. (021) 8753191 Cibinong 16914

INTRUMEN PENILAIAN UKS TAHUN 2022


SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)

DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
3. Nama Kepala Sekolah :
4. Nomor HP Kepala Sekolah :

NILAI
NO INDIKATOR
80-100 60-79 <59
1. Pembentukan Tim Pelaksana UKS
2. Paham dengan TRIAS UKS
2. SK Tim Pelaksana UKS
3. Penyusunan program kerja kegiatan UKS di sekolah
4. Rapat rutin koordinasi dalam pelaksanaan program kerja
5. Pengawasan terhadap pelaksanaan 5 K
Menerima bimbingan / penyuluhan / penataran tentang
6. UKS terhadap guru / murid / penjaga sekolah / penjaga
penjual makanan di sekitar sekolah
Pengadaan sarana pendidikan kesehatan / Kebersihan
7.
lingkungan/ sarana
Membuat/menyerahkan laporan pelaksanaan
8.
UKS kepada TimPembina UKS ( dari Kecamatan )
9. Menerima pembinaan yang dilakukan Puskesmas
10. Kelengkapan Ruang UKS/M
Laporan Pemberian Tablet Tambah Darah ( untuk
11.
rematri)
11. Ruang Kelas
12. Ruang Laboratorium
13. Ruang OSIS
14. Ruang Bimbingan Konseling
15. Ruang Keterampilan
16. Warung Sekolah / Kantin Sekolah
17. Ruang Perpustakaan
18. Ruang Ibadah
19. Pagar Sekolah

WC/Jamban /Kamar mandi Siswa (Tampak luar dan


20.
dalam ) dengan keadaan rasio putera dan puteri

WC/Jamban /Kamar mandi Guru (Tampak luar dan


21.
dalam )
22. Tempat Cuci Tangan
Halaman Lapangan Sekolah
23.
Poster / Sticker / Label / Tulisan Ajakan Untuk : tidak
24. Merokok di area Sekolah : yang terpasang dilengkapi
dengan Perda Provinsi Jawa Barat No. 11 Tahun 2019
tentang Kawasan Tanpa Rokok.
25 Taman atau kebun sekolah
26. Apotik hidup / Toga

27. Bak sampah / Tempat Pembuangan Sampah

28. Likasi sumber air bersih

29. Kegiatan dokter kecil / kader kesehatan remaja

30. Kegiatan pengukuran berat badan / tinggi badan

31. Kegiatan P3K

Kesimpulan / Saran :

Bogor, ............................ 2022

Kepala SMP ________________ Petugas Monev,

_______________________________ _________________________________
NIP. NIP.

*) coret yang tidak sesuai

Rentang nilai :

Baik : 80 - 100
Cukup : 60 - 79
Kurang : < 59 2

Anda mungkin juga menyukai