PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN

GAMPONG KAMPUNG BELAKANG
Beralamat : Jl.Diponegoro No.10 Website : www.kampung belakang.desa.id

FORM PEMINJAMAN BARANG/ASET MILIK GAMPONG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peminjam Teuku Ariswan

NIK 1105020502870004
Hari & tanggal peminjaman 20 Juni 2022
Tujuan Untuk melaksanakan pekerjaan/kegiatan Ketahanan
Pangan Peternakan (Ternak Sapi)
Alamat Lengkap Lr. Punti Gampong Seunebok Kecamatan Johan
Pahlawan, Kabupaten Aceh Barat.
No. HP 083108158550
Perlengkapan yang dipinjam & Nama : Mesin Potong Rumput
kondisi (Jumlah, deskripsi & Jumlah : 1
kondisi): Merek : STHIL
NDesc : Mesin Potong Rumput dengan Kondisi baik

Peminjam setuju untuk mengembalikan semua pinjaman setelah kerja sama berakhir atau di putuskan
dari satu atau kedua belah pihak dalam keadaan baik yaitu pada hari Jum’at tanggal 24 Juni 2022
serta peminjam menyanggupi penggantian bila terjadi kehilangan dan kerusakan.

Tertanda,
Peminjam, Kaur Perencanaan,

TEUKU ARISWAN ROZY PRAGUSNA

Pengelola Ternak Sapi Pelaksana Kegiatan

Mengetahui ;
Pj. Keuchik Gampong Kampung Belakang

MUKHTARI