FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI DBD

PUSKESMAS TELUK MAUMERE

NAMA PENDERITA : an. Hasrul Al Amin

NAMA KK : Ny. Asmidar
ALAMAT dusun Mawar
KECAMATAN ALOK
TANGGAL SAKIT 09/03/2023
TGL PENEGAKAN DX 14/03/2023
TGL MULAI RAWAT 13/03/2023
TANGGAL PE 14/03/2023

PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

BINTIK KESIMPULAN PEMERIKSAAN

NO NAMA KK NAMA PENDERITA PENDARAHAN JENTIK
UMUR / TANDA UJI
TORNIQUET
PENDARAHAN PENDERITA
LAINNYA TERSANGKA + -
PANAS

1 samsul √

2 Wa Dida √
3 Haris jana √
4 Yusuf √
5 Awaludin √
6 H. Hata √
7 Didi √
8 Abdul Pasasa √
9 La Eda √
10 Muslina √
11 Salwia √
12 Amijoyo √
13 La masi √
14 Nurbei √
15 Ponggawa √
16 Halida √
17 Arifudin √
18 Gatot √
19 Bainta √
20 Ode samsul √
21 Hajri √
22 Baco √
23 Muhsa √
24 Muhamad √
25 Masri √
26 Jaidin √
27 Muhtir √
28 Anija √
29 Almawati √
30 La nibu √
31 Hamsah √
32 Safrudin √
33 Sukarni √
34 Alia √
35 Lantamo √
36 La Dini √
37 Suhardin √
38 Muhamad √
39 Abd karim √
40 Bahmid √
41 Ode Asuari √
42 Anwar Rasana √
43 Nurmin √
44 H. Musri √
45 Lambara √
 46 Hujair √
47 Siti Hapsa √
48 Surahman √
49 Bahari √
50 Arsad √
51 Alibasa √
52 Bahli √
53 Sabudini √
54 Wa Lina Jasiri √
55 Udin √
56 Jayana √
57 Ilham √
58 Abdul Gani √
59 M. yasin √
60 Hajrin √
61 Wa Didi √
62 Amirudin √
63 sairi √
64 Sahid Gani √
65 Marjuki √
66 La Ampo √
67 Abdul karim √
68 Hamsah √
69 Harudin √
70 Kaimudin √
71 Husin √
72 Widodo √
73 Daud √
74 Anton √
75 La dano √
76 Rafiudin √
77 La Buri √
78 sahrul √
79 Judarta √
80 La Japa √
81 Min 2 Sikka √
82 MTS Pemana √
83 Mushola Nur Muhamad √
84 Pos Pol Pemana √
85 Ode Ishak √
86 Husen √
87 Abdul Jalil √
88 Ode sukriansyah √
89 Baedini √
90 Husen √
91 Hamzah √

Termasuk Penderita Panas 1 Minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan (Fogging) YA TIDAK
NB : Ya , Jika :
- Tidak ada Penderita DBD lainnya atau Petugas Pelaksana
- Ada yang Panas di sekitar Radius 100 Rumah
- ABJ < 950 % (Ada Jentik > 15 %)
- PE dilaksanakan radius 91 rumah dari rumah penderita
Amril
Jumlah Rumah yang di pantau : 91 Rumah
Jumlah Rumah yang Positif (+) : 15 Rumah
Jumlah Rymah yang Negatif (-) : 76 Rumah
% ABJ : 83.5 % 16.48351648
KET
Petugas Pelaksana

Amril
FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : 14/03/2023

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Ny. Asmidar
2. Umur : 38 Tahun
3. Alamat : Dusun Mawar
4. Rt /Rw
5. Kecamatan : Alok
6. Kab/Kota : Sikka
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat Pekerjaan Desa Pemana
9. Hubungan dengan Penderita : Ibu
(diisi bila responden adalah orang - orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah atau lainnya)
Sebutkan,

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : An. Hasrul Al Amin
2. Umur / Jenis Kelamin : 8,9 thn/ laki - laki
3. Pekerjaan / sekolah : Pelajar
4. Alamat Pekerjaan / Sekolah : MIN 2 SIKKA Pemana

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / Gejala utama yang muncul : Demam
2. Kapan mulai muncul : 09/03/2023
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan
a. Minum obat paracetamol 1/2 tablet
b. Minum air hangat
c.
4. Gejala lain yang timbul
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang)
1. Demam 09/03/2023 tetap
2. Sakit Kkepala 09/03/2023 tetap
3. Muntah 09/03/2023 tetap
4.
5. Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnosa oleh
tenaga medis)?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan :
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)?
a. Ya b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Jumlah Trombosit Terendah 55,000
2. Jumlah Hemotokrit Teredah 33.8
3. Jumlah Hemotokrit Tertinggi
4. IgM (+/-)
5. IgG

*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke "poper disc" hingga penuh
PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
No Tempat Pemeriksaaan Jentik Keterangan
dlm rumah diluar rumah
1. MIN 2 SIKKA WC Jentik
 2. Mushola Nur Muhamad PAH Jentik
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :
a. Masih dirawat di rmh sakit tc. hilers maumere
b.
c.
d.
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, Tanggal :
c. Tetap, Masi di rawat
Kronologis Kejadian :
Sejak tanggal 01-03-2023,/12/03/2023 Penderita tinggal Bersama Pamannya yg
Beralamat di Dusun Buton. Bersekolah Di MIN 2 SIKKA, 2 minggu Terakhir Tidak
pernah Bepergian Ke Wilayah Lain.