LEMBAR PENILAIAN STASE NIFAS

KIE PERUBAHAN ADAPTASI FISIK DAN PSIKOLOGI IBU NIFAS

Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :

NPM :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai
berikut :

0. Perlu perbaikan : ;angkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihidangkan
1. Mampu: (dapat diterima dengan bimbingan) : langkah yang dikerjakan
kurang benar atau kurang tepat atau perlu bimbingan
2. Mahir : langkah yang dikerjakan benar dan tepat, tanpa ragu-ragu, sesuai
dengan urutan, tanpa bimbingan

Berikan tanda ceklist (√) pada kolom nilai !

NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
1 Persiapkan tempat yang nyaman dan privasi untuk pelaksanaan
KIE
2 Upayakan awal interaksi yang baik pada pasien dengan senyum,
menyapa, dan berjabat tangan
3 Saling memperkenalkan diri jika keduanya belum saling kenal
4 Bidan menyampaikan maksud dan tujuan pelaksanaan KIE
5 Bidan mengkaji keadaan pasien saat itu dengan melihat KMS
6 Bidan menanyakan kondisi pasien
7 Penyampaian materi sesuai dengan kebutuhan pasien (nifas
berapa hari)
8 Adaptasi fisiologis ibu nifas (perubahan system reproduksi,
pencernaan, perkemihan, musculoskeletal, endokrin, dll)

9 Adaptasi psikologis mas nifas (adaptasi psikologis normal

periode talking in, talking on, letting go)

10 Adaptasi psikologi yang memerlukan rujukan (post partum

blues, depresi, psikosis post partum)
11 Materi disampaikan peritem dan langsung dilakukan evaluasi
dengan cara meminta pasien mengulang kembali apa lagi yang
tadi sudah disampaikan jika sifat nya materi adalah sebatas
 pengetahuan, namun jika ketrampilan, gali kembali saat
konseling
12 Bidan mendokumentasikan pelaksanaan KIE dalam kartu KIE ibu
nifas (2 rangkap, 1 arsip bidan 1 arsip pasien)
13 Bidan menyampaikan hasil pencapaian KIE dengan
menunjukkan daftar materi yang telah dicapai dalam kartu KIE
dan meminta kepada pasien untuk ikut memantau daftar materi
yang ia butuhkan di jadwal kunjungan berikutnya melalui kartu
KIE
14 Kunjungan ulang dijadwalkan, dan menyampaikan materi apa
yang akan disampaikan di kunjungan selanjutnya
TOTAL SKOR =

Dosen Pembimbing

(………………………………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN STASE NIFAS
KIE NUTRISI PADA MASA NIFAS

Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :

NPM :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai
berikut :

0. Perlu perbaikan : ;angkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihidangkan
1. Mampu: (dapat diterima dengan bimbingan) : langkah yang dikerjakan
kurang benar atau kurang tepat atau perlu bimbingan
2. Mahir : langkah yang dikerjakan benar dan tepat, tanpa ragu-ragu, sesuai
dengan urutan, tanpa bimbingan

Berikan tanda ceklist (√) pada kolom nilai !

NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
1 Persiapkan tempat yang nyaman dan privasi untuk pelaksanaan
KIE
2 Upayakan awal interaksi yang baik pada pasien dengan senyum,
menyapa, dan berjabat tangan
3 Saling memperkenalkan diri jika keduanya belum saling kenal
4 Bidan menyampaikan maksud dan tujuan pelaksanaan KIE
5 Bidan mengkaji keadaan pasien saat itu dengan melihat KMS
6 Bidan menanyakan kondisi pasien
7 Penyampaian materi sesuai dengan kebutuhan pasien (nifas
berapa hari)
8 Nutrisi
a. Kalori (2.300-2.700 kal/hari)
b. Protein (15-16 gr/ hari)
c. Cairan 2-3 liter/hari
d. Mineral (susu, keju, kacang-kacangan,daging, sayuran
hijau, ikan laut)
e. Zat besi (0.3 gr/hari)
f. Vit A (200.000 unit)
g. Vit D ( 12 selama nifas)
h. Vit c (95)
i. Asam folat
 j. Zinc
k. Iodium
Lemak 14 gr/porsi
9 Materi disampaikan peritem dan langsung dilakukan evaluasi
dengan cara meminta pasien mengulang kembali apa lagi yang
tadi sudah disampaikan jika sifat nya materi adalah sebatas
pengetahuan, namun jika ketrampilan, gali kembali saat
konseling
10 Bidan mendokumentasikan pelaksanaan KIE dalam kartu KIE ibu
nifas (2 rangkap, 1 arsip bidan 1 arsip pasien)
11 Bidan menyampaikan hasil pencapaian KIE dengan
menunjukkan daftar materi yang telah dicapai dalam kartu KIE
dan meminta kepada pasien untuk ikut memantau daftar materi
yang ia butuhkan di jadwal kunjungan berikutnya melalui kartu
KIE
12 Kunjungan ulang dijadwalkan, dan menyampaikan materi apa
yang akan disampaikan di kunjungan selanjutnya
TOTAL SKOR =

Dosen Pembimbing

(………………………………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN STASE NIFAS
KIE AMBULASI DAN MOBILISASI DINI

Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :

NPM :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai
berikut :

3. Perlu perbaikan : ;angkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihidangkan
4. Mampu: (dapat diterima dengan bimbingan) : langkah yang dikerjakan
kurang benar atau kurang tepat atau perlu bimbingan
5. Mahir : langkah yang dikerjakan benar dan tepat, tanpa ragu-ragu, sesuai
dengan urutan, tanpa bimbingan

Berikan tanda ceklist (√) pada kolom nilai !

NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
1 Persiapkan tempat yang nyaman dan privasi untuk pelaksanaan
KIE
2 Upayakan awal interaksi yang baik pada pasien dengan senyum,
menyapa, dan berjabat tangan
3 Saling memperkenalkan diri jika keduanya belum saling kenal
4 Bidan menyampaikan maksud dan tujuan pelaksanaan KIE
5 Bidan mengkaji keadaan pasien saat itu dengan melihat KMS
6 Bidan menanyakan kondisi pasien
7 Penyampaian materi sesuai dengan kebutuhan pasien (nifas
berapa hari)
8 Ambulansi dan mobilisasi dini
Setelah 2 jam post partum sudah mulai melakukan ambulansi
(miring kiri atau kanan)
9 Materi disampaikan peritem dan langsung dilakukan evaluasi
dengan cara meminta pasien mengulang kembali apa lagi yang
tadi sudah disampaikan jika sifat nya materi adalah sebatas
pengetahuan, namun jika ketrampilan, gali kembali saat
konseling
10 Bidan mendokumentasikan pelaksanaan KIE dalam kartu KIE ibu
nifas (2 rangkap, 1 arsip bidan 1 arsip pasien)
11 Bidan menyampaikan hasil pencapaian KIE dengan
 menunjukkan daftar materi yang telah dicapai dalam kartu KIE
dan meminta kepada pasien untuk ikut memantau daftar materi
yang ia butuhkan di jadwal kunjungan berikutnya melalui kartu
KIE
12 Kunjungan ulang dijadwalkan, dan menyampaikan materi apa
yang akan disampaikan di kunjungan selanjutnya
TOTAL SKOR =

Dosen Pembimbing

(………………………………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN STASE NIFAS
KIE ISTIRAHAT TANDA BAHAYA PADA MASA NIFAS

Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :

NPM :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai
berikut :

0. Perlu perbaikan : ;angkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihidangkan
1. Mampu: (dapat diterima dengan bimbingan) : langkah yang dikerjakan
kurang benar atau kurang tepat atau perlu bimbingan
2. Mahir : langkah yang dikerjakan benar dan tepat, tanpa ragu-ragu, sesuai
dengan urutan, tanpa bimbingan

Berikan tanda ceklist (√) pada kolom nilai !

NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
1 Persiapkan tempat yang nyaman dan privasi untuk pelaksanaan
KIE
2 Upayakan awal interaksi yang baik pada pasien dengan senyum,
menyapa, dan berjabat tangan
3 Saling memperkenalkan diri jika keduanya belum saling kenal
4 Bidan menyampaikan maksud dan tujuan pelaksanaan KIE
5 Bidan mengkaji keadaan pasien saat itu dengan melihat KMS
6 Bidan menanyakan kondisi pasien
7 Penyampaian materi sesuai dengan kebutuhan pasien (nifas
berapa hari)
8 Istirahat
Menjelaskan untuk istirahat cukup, saat bayi tidur ibu ikut
9 Tanda bahaya nifas
- Sakit kepala berat
- Bengkak pada muka dan tangan
- Mual dan muntah
- Demam >38 C
- Perdarahan
- Mengigil
- Lochea berbau
9 Materi disampaikan peritem dan langsung dilakukan evaluasi
 dengan cara meminta pasien mengulang kembali apa lagi yang
tadi sudah disampaikan jika sifat nya materi adalah sebatas
pengetahuan, namun jika ketrampilan, gali kembali saat
konseling
10 Bidan mendokumentasikan pelaksanaan KIE dalam kartu KIE ibu
nifas (2 rangkap, 1 arsip bidan 1 arsip pasien)
11 Bidan menyampaikan hasil pencapaian KIE dengan
menunjukkan daftar materi yang telah dicapai dalam kartu KIE
dan meminta kepada pasien untuk ikut memantau daftar materi
yang ia butuhkan di jadwal kunjungan berikutnya melalui kartu
KIE
12 Kunjungan ulang dijadwalkan, dan menyampaikan materi apa
yang akan disampaikan di kunjungan selanjutnya
TOTAL SKOR =

Dosen Pembimbing

(………………………………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN STASE NIFAS
KIE ELIMINASI IBU NIFAS

Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :

NPM :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai
berikut :

0. Perlu perbaikan : ;angkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihidangkan
1. Mampu: (dapat diterima dengan bimbingan) : langkah yang dikerjakan
kurang benar atau kurang tepat atau perlu bimbingan
2. Mahir : langkah yang dikerjakan benar dan tepat, tanpa ragu-ragu, sesuai
dengan urutan, tanpa bimbingan

Berikan tanda ceklist (√) pada kolom nilai !

NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
1 Persiapkan tempat yang nyaman dan privasi untuk pelaksanaan
KIE
2 Upayakan awal interaksi yang baik pada pasien dengan senyum,
menyapa, dan berjabat tangan
3 Saling memperkenalkan diri jika keduanya belum saling kenal
4 Bidan menyampaikan maksud dan tujuan pelaksanaan KIE
5 Bidan mengkaji keadaan pasien saat itu dengan melihat KMS
6 Bidan menanyakan kondisi pasien
7 Penyampaian materi sesuai dengan kebutuhan pasien (nifas
berapa hari)
8 Eliminasi
Selama 2 jam post partum sudah melakukan eliminasi BAK, dan
eliminasi BAB sehari sekali.
9 Materi disampaikan peritem dan langsung dilakukan evaluasi
dengan cara meminta pasien mengulang kembali apa lagi yang
tadi sudah disampaikan jika sifat nya materi adalah sebatas
pengetahuan, namun jika ketrampilan, gali kembali saat
konseling
10 Bidan mendokumentasikan pelaksanaan KIE dalam kartu KIE ibu
nifas (2 rangkap, 1 arsip bidan 1 arsip pasien)
11 Bidan menyampaikan hasil pencapaian KIE dengan
menunjukkan daftar materi yang telah dicapai dalam kartu KIE
dan meminta kepada pasien untuk ikut memantau daftar materi
yang ia butuhkan di jadwal kunjungan berikutnya melalui kartu
KIE
12 Kunjungan ulang dijadwalkan, dan menyampaikan materi apa
yang akan disampaikan di kunjungan selanjutnya
TOTAL SKOR =

Dosen Pembimbing

(………………………………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN STASE NIFAS
KIE PERSONAL HYGIENE IBU NIFAS

Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :

NPM :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai
berikut :

0. Perlu perbaikan : ;angkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihidangkan
1. Mampu: (dapat diterima dengan bimbingan) : langkah yang dikerjakan
kurang benar atau kurang tepat atau perlu bimbingan
2. Mahir : langkah yang dikerjakan benar dan tepat, tanpa ragu-ragu, sesuai
dengan urutan, tanpa bimbingan

Berikan tanda ceklist (√) pada kolom nilai !

NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
1 Persiapkan tempat yang nyaman dan privasi untuk pelaksanaan
KIE
2 Upayakan awal interaksi yang baik pada pasien dengan senyum,
menyapa, dan berjabat tangan
3 Saling memperkenalkan diri jika keduanya belum saling kenal
4 Bidan menyampaikan maksud dan tujuan pelaksanaan KIE
5 Bidan mengkaji keadaan pasien saat itu dengan melihat KMS
6 Bidan menanyakan kondisi pasien
7 Penyampaian materi sesuai dengan kebutuhan pasien (nifas
berapa hari)
8 Personal Hygiene
Menjelaskan tentang keberishan diri termasuk daerah kemaluan,
ganti pembalut sesering mungkin. Apabila ibu melahirkan
melalui operasi maka luka bekas operasi harus dijaga
kebersihannya, tetap kering
9 Materi disampaikan peritem dan langsung dilakukan evaluasi
dengan cara meminta pasien mengulang kembali apa lagi yang
tadi sudah disampaikan jika sifat nya materi adalah sebatas
pengetahuan, namun jika ketrampilan, gali kembali saat
konseling
10 Bidan mendokumentasikan pelaksanaan KIE dalam kartu KIE ibu
nifas (2 rangkap, 1 arsip bidan 1 arsip pasien)
11 Bidan menyampaikan hasil pencapaian KIE dengan
menunjukkan daftar materi yang telah dicapai dalam kartu KIE
dan meminta kepada pasien untuk ikut memantau daftar materi
yang ia butuhkan di jadwal kunjungan berikutnya melalui kartu
KIE
12 Kunjungan ulang dijadwalkan, dan menyampaikan materi apa
yang akan disampaikan di kunjungan selanjutnya
TOTAL SKOR =

Dosen Pembimbing

(………………………………………………………)