PT Bank UOB Indonesia – Kuesioner Sanksi untuk Nasabah Korporasi / Sanctions Questionnaire for Corporate Customer

PT Bank UOB Indonesia (UOBI) berkomitmen untuk mematuhi undang-undang dan regulasi terkait sanksi yang ditetapkan oleh Indonesia, United Nations Security Council (UN), European Union (EU), United States
(U.S.) Department of the Treasury’s Office of Foreign Assets Control (OFAC) atau otoritas/badan pengawas lainnya yang berlaku. UOBI berusaha untuk memahami sejauh mana aktivitas nasabahnya dengan lokasi
tertentu yang diidentifikasi dalam area publik dapat meningkatkan risiko sanksi terhadap UOBI. Tujuan dari formulir ini adalah untuk mengajukan pertanyaan yang akan membantu dalam mengidentifikasi dan
memahami sifat dari setiap paparan sanksi.
PT Bank UOB Indonesia (UOBI) are committed to complying with the sanctions laws and regulations (“sanctions laws”) imposed by Indonesia, the United Nations Security Council, the European Union, the U.S.
Department of the Treasury’s Office of Foreign Assets Control or any other applicable regulatory or supervisory authority or body. UOBI endeavours to understand the extent of its clients’ activities with certain
locations identified in the public domain that may increase UOBI sanctions risks. The purpose of this form is to ask questions which help identify and understand the nature of any sanctions exposure.

Nama Nasabah / Legal Entity Name: Nama Pejabat Berwenang dari Nasabah dan Jabatan / Name of Individual(s) & Designation:

Nama UOBI Relationship Manager / Name of UOBI Relationship Manager:

Tanggal / Date:

Bagian A: Paparan Sanksi / Section A: Sanctions Exposure

Jika “Ya” untuk salah satu pertanyaan dibawah ini, harap memberikan informasi lebih lanjut ke Bagian terkait dibawah setiap pertanyaan.
If yes to any of the below questions, please provide more information to the corresponding Section below each question.
Negara/Yurisdiksi yang dikenakan sanksi: IRAN, KOREA UTARA, SURIAH, WILAYAH KRIMEA, dan KUBA
Sanctioned Countries/Jurisdictions: IRAN, NORTH KOREA, SYRIA, CRIMEA REGION and CUBA
1. Apakah perusahaan atau mitra bisnis1 perusahaan
Is/Are the company or company’s counterparties1
☐Ya/Yes ☐Tidak/No
 Didirikan; atau memiliki kantor di Negara/Yurisdiksi yang dikenakan sanksi diatas?
Incorporated; or have any offices in the above Sanctioned Countries/Jurisdictions?
Jika Ya, mohon dapat memberikan informasi tentang rincian perusahaan atau mitra bisnis yang Didirikan atau memiliki kantor di Negara/Yurisdiksi yang dikenakan sanksi diatas.
If Yes, details of company or company’s counterparties who is incorporated or have offices in the above Sanctioned Countries/ Jurisdictions.

UOBI – Kuesioner Sanksi (Korporasi) – Oktober 2021 Hal 1 dari 6

2a. Apakah perusahaan memiliki aktivtas bisnis atau transaksi di Negara/Yurisdiksi yang dikenakan sanksi diatas? Jika Ya, mohon dapat memberikan rincian dibawah ini dan
melengkapi Bagian 2b. Jika Tidak, mohon lanjutkan ke Bagian 3.
Does the company have any business activities or transactions in the above Sanctioned Countries/Jurisdictions? If Yes, provide details in the below and complete Section 2b. If
No, please proceed to Section 3.
Catatan: Mohon menginformasikan kontribusi dalam persentase tahunan yang dihasilkan dari setiap Negara/Yurisdiksi yang dikenakan Sanksi terhadap total
pendapatan/pembelian/aset perusahaan.
Note: Please indicate the annual percentage of contribution derived in each Sanctioned Country/Jurisdiction relative to company’s total revenue/purchases/assets.

Contoh perhitungan paparan: Tahun 2018: i) Penjualan ke Iran: Rp. 1 Milyar; ii) Total pendapatan perusahaan: Rp. 100 Milyar. Maka persentase paparan: Rp. 1 Milyar/Rp.
100 Milyar= 1 % ☐Ya/Yes ☐Tidak/No
An example of exposure calculation: FY 2018: i) Sales to Iran: IDR 1 Milyar; ii) Total company revenue: IDR 100 Milyar. Hence, percentage of exposure: IDR 1 Milyar/IDR 100
Milyar= 1%

Negara/Yurisdiksi yang Dikenakan Korea Utara Iran Suriah Wilayah Krimea Kuba Total
Sanksi North Korea Iran Syria Crimea Region Cuba Total
Sanctioned Countries/ Jurisdictions
Persentase Paparan (%)
Percentage of Exposure (%)

2b. Mohon dapat memberikan informasi tentang rincian aliran transaksi dari aktivitas bisnis yang berkaitan dengan Negara/Yurisdiksi yang dikenakan Sanksi secara langsung atau tidak langsung, termasuk mata
uang, nama seluruh mitra bisnis, kapal, dan barang yang terlibat. Apakah terdapat produk dan layanan UOBI yang terlibat dalam aktivitas bisnis tersebut?
Details of transaction flows of the business activities relating to the Sanctioned Countries/Jurisdictions directly or indirectly, including currency(ies), name of all counterparties, underlying vessels, goods). Any
UOBI products and services involved in such activities?

3. Apakah perusahaan memiliki rencana bisnis mendatang atau di masa depan dengan Negara/Yurisdiksi yang dikenakan Sanksi diatas?
☐Ya/Yes ☐Tidak/No
Does the company have any upcoming or future business plans with the above Sanctioned Countries/Jurisdictions?
Jika Ya, mohon dapat memberikan informasi yang berkaitan dengan rencana bisnis, termasuk timeline, nama seluruh mitra bisnis, aktivitas yang terlibat, alur transaksi. Apakah terdapat produk dan layanan
UOBI yang terlibat dalam aktivitas tersebut?
If Yes, information relating to the Business plan, including timeline, name of all counterparties, activities involved, transaction flows. Any UOBI products and services to be involved in such activities?

UOBI – Kuesioner Sanksi (Korporasi) – Oktober 2021 Hal 2 dari 6

 4. Apakah perusahaan memiliki pihak yang terhubung/terkait2, yang merupakan warga negara, bertempat tinggal, atau memiliki aktivitas/beroperasi di Negara/Yurisdiksi yang
dikenakan Sanksi? ☐Ya/Yes ☐Tidak/No
Does the company have connected/related parties2, who are citizens of, reside, or operate/have business activities in the above Sanctioned Countries/Jurisdictions?
Jika Ya, mohon dapat memberikan rincian informasi tentang nama lengkap dari individu dan peran di dalam perusahaan, Negara dari kewarganegaraan dan tempat tinggal. Jika pihak terhubung/terkait
merupakan badan hukum, maka berikan rincian informasi tentang badan hukum termasuk aktivitas bisnis yang terlibat dan lokasi dari pendirian dan operasional serta apakah hubungannya dengan perusahaan?
If Yes, provide details including full name of individuals and role in the company, country of citizenship and residency. Full details of Legal entity including the business activities involved and location of
incorporation and operations. What is the relationship with the company?

5. Apakah perusahaan, pihak terhubung/terkait2 perusahaan atau mitra bisnis1 perusahaan

Is/Are the company, company’s connected/related parties2 or company’s counterparties1
 Saat ini dikenakan sanksi4; atau
☐Ya/Yes ☐Tidak/No
Currently sanctioned4; or
 3
Memiliki transaksi bisnis/transaksi dengan pihak dan/atau aktivitas yang dikenakan sanksi 4

Have any business dealings/transactions with parties and/or activities3 that are sanctioned4
Jika Ya, mohon dapat memberikan informasi rincian tentang pihak yang dikenakan sanksi (nama dan lokasi). Apakah terdapat lisensi yang berlaku untuk berhubungan dengan pihak/aktivitas yang dikenakan
sanksi (lisensi umum/spesifik)? Apakah terdapat produk dan layanan UOBI yang terlibat dalam aktivitas tersebut?
If Yes, details of Sanctioned party name, location. Any applicable license (General/Specific)? How are UOBI products and services involved in these activities?

1 Mitra bisnis mengacu kepada individual/entitas seperti pemasok, pembeli, agen, perantara atau distributor.
Counterparties refers to suppliers, buyers, agents, brokers or distributors.
2 Pihak terhubung/terkait mengacu kepada individu/entitas seperti anak perusahaan, afiliasi, pemilik manfaat (beneficial owners), pemegang saham, Manajemen Senior Utama (Ketua, Presiden, CEO, CFO, COO) dan penandatangan yang berwenang (authorized signatories)

Connected/Related parties refer to individuals/entities such as company’s subsidiaries, affiliates, beneficial owners, shareholders, directors, Key Senior Managements (Chairman, President, CEO, CFO, COO) and authorized signatories
3 Aktivitas yang dikenakan Sanksi mengacu pada aktivitas yang berpotensi melanggar undang-undang atau regulasi dari suatu negara

Sanctioned Activities refer to activities that would violate a law or regulation of any country
4 Program sanksi yang dikelola oleh otoritas/badan pengawas seperti OFAC, UN, EU, UK, MAS atau undang-undang terkait sanksi yang berlaku lokal, termasuk Sanksi Sektoral (Rusia dan Venezuela), atau Targeted Sanctions (Belarus dan Zimbabwe)

Sanctions programs administered by sanctions administration bodies such as OFAC, UN, EU, UK, MAS or applicable host country sanctions laws includes Sectoral Sanctions (Russia and Venezuela), or Targeted Sanctions (Belarus and Zimbabwe)

Rincian dari Paparan Sanksi – Informasi Tambahan, Jika ada.

Details of Sanctions Exposure(s) - Additional Information, if any.

UOBI – Kuesioner Sanksi (Korporasi) – Oktober 2021 Hal 3 dari 6

Bagian B: Memungkinkan UOBI untuk memahami bisnis Anda dengan lebih baik / Section B: Enabling UOBI to understand your business better
Jika “Ya” untuk salah satu pertanyaan dibawah ini, harap memberikan informasi lebih lanjut ke Bagian terkait dibawah setiap pertanyaan.
If yes to any of the below questions, please provide more information to the corresponding Section below each question.
1. Apakah perusahaan atau mitra bisnis1 memiliki kantor, aktivitas bisnis, pengiriman (termasuk trans-shipment) atau transaksi di Provinsi Liaoning (Cina)5 , Provinsi Jilin (Cina),
Primorsky Krai (Rusia) atau Wilayah Timur Tengah6? ☐Ya/Yes
Does the company or company’s counterparties1 have any offices, business activities, shipments (Inc. trans-shipment) or transactions in Liaoning Province (China)5, Jilin Province ☐Tidak/No
(China), Primorsky Krai (Russia) or Middle East Region6?
Jika Ya, mohon memberikan informasi terkait dengan alamat kantor lengkap perusahaan dan seluruh mitra bisnis yang berada di Provinsi Liaoning 5 , Provinsi Jilin, Primorsky Krai (Rusia), dan Wilayah Timur
Tengah6
If Yes, provide full office addresses of company and all counterparties in Liaoning Province5, Jilin Province, Primorsky Krai (Russia) and Middle East Region6
Mohon memberikan informasi aktivitas bisnis (termasuk namun tidak terbatas pada) rincian pengiriman (termasuk trans-shipment), nama kapal, barang yang mendasarinya, alur transaksi (termasuk seluruh
bank yang terlibat), mata uang yang dipergunakan, nama dari seluruh mitra bisnis yang terkait dengan hal diatas.
Details of business activities, including and not limited to, shipments details (including transhipments), vessel names, underlying goods, transactions flows (including all banks involved), currency involved,
names of all counterparties relating to the above.

2. Apakah perusahaan atau mitra bisnis1 perusahaan mengelola hubungan dengan Lembaga Keuangan di Provinsi Liaoning (Cina)5 , Provinsi Jilin (Cina), Primorsky Krai (Rusia), dan
Wilayah Timur Tengah6? ☐Ya/Yes
Does the company or company’s counterparties1 maintain any relationship with Financial Institutions in Liaoning Province (China)5, Jilin Province (China), Primorsky Krai (Russia) ☐Tidak/No
and Middle East Region6?
Jika Ya, mohon memberikan informasi rincian dari perusahaan atau/dan mitra bisnis perusahaan mengelola hubungan dengan Lembaga Keuangan di Provinsi Liaoning 5 , Provinsi Jilin (Cina), Primorsky Krai
(Rusia), dan Wilayah Timur Tengah6, termasuk nama dan peran Lembaga Keuangan dan keterlibatan UOBI.
If Yes, provide details of company or/and company’s counterparties Financial Institutions (FIs) in Liaoning Province 5, Jilin Province (China), Primorsky Krai (Russia) and Middle East Region6, including the name
of the FIs, role of FIs and involvement of UOB.

3. Apakah perusahaan bertransaksi, mengirim atau menerima pembayaran atas nama pihak ke-3 yang tidak terkait? ☐Ya/Yes
Does the company transact, send or receive payments on behalf of an unrelated 3rd party? ☐Tidak/No
Jika Ya, mohon memberikan informasi rincian atas alasan bisnis/komersial dari transaksi tersebut. Termasuk nama lengkap dari pihak ketiga, hubungan antara perusahaan dengan pihak ketiga yang terlibat,
rincian alur transaksi dan bagaimana keterlibatan UOBI dalam transaksi tersebut.
If Yes, provide details of business/ commercial rationale of on-behalf of transactions for unrelated 3rd party. Include full name of the third parties, relationship between the company and the 3 rd parties
involved, details of transactions flows and how is UOBI involved in these transactions.

UOBI – Kuesioner Sanksi (Korporasi) – Oktober 2021 Hal 4 dari 6

 4. Apakah perusahaan memiliki alamat kantor, nomor telepon, pemilik manfaat – beneficial owner, authorised signatories, karyawan yang sama dengan pihak ke-3 yang tidak
☐Ya/Yes
terkait?
☐Tidak/No
Does the company share the same office address, telephone numbers, beneficial owners, authorised signatories, employees with an unrelated 3 rd party?
Jika Ya, apakah alasan dari pengaturan diatas?
If Yes, what is the rationale of the above arrangement?

5. Apakah perusahaan memiliki hubungan dengan Militer/Pemerintah Myanmar atau entitas milik Militer/Pemerintah Myanmar yang dikenakan sanksi secara langsung atau tidak
☐Ya/Yes
langsung?
☐Tidak/No
Does the company have any dealings with Myanmar Military/ Government or entities owned by Myanmar Military / Government that are Sanctioned directly or indirectly?
Jika Ya, berikan nama dan alamat kantor lengkap semua rekanan yang terkait dengan Militer/Pemerintah Myanmar
Rincian kegiatan bisnis, termasuk dan tidak terbatas pada, rincian pengiriman (termasuk transhipment), nama kapal, barang yang mendasari, arus transaksi (termasuk semua bank yang terlibat) dan mata
uang yang terlibat.
If Yes, provide name and full office addresses of all counterparties linked to the Myanmar Military/ Government
Details of business activities, including and not limited to, shipments details (including transhipments), vessel names, underlying goods, transactions flows (including all banks involved) and currency involved.

5 Provinsi Liaoning merujuk ke kota-kota berikut ini i) Dailan, ii) Dandong, iii) Jinzhou, iv) Shenyang. Sebagaimana diidentifikasi dalam laporan US FINCEN
(https://www.fincen.gov/sites/default/files/advisory/2017-11-02/DPRK%20Financing%20Advisory%20FINAL%2011022017_0.pdf)
Liaoning Province refer to cities Dalian, Dandong, Jinzhou, Shenyang as identified in US FINCEN report (https://www.fincen.gov/sites/default/files/advisory/2017-11-
02/DPRK%20Financing%20Advisory%20FINAL%2011022017_0.pdf)
6 Wilayah Timur Tengah merujuk pada United Arab Emirates, Oman dan Qatar

Middle East Region refers to United Arab Emirates, Oman and Qatar

UOBI – Kuesioner Sanksi (Korporasi) – Oktober 2021 Hal 5 dari 6

Bagian C: Konfirmasi dan Penerimaan Nasabah / Section C: Customer’s Confirmation and Acceptance

☐ Saya/Kami mengkonfirmasi bahwa seluruh informasi yang diberikan di atas adalah tepat dan benar.
I/we confirm that all information provided above is correct and true.

☐ Saya/Kami berjanji bahwa saya/kami tidak akan bertransaksi bisnis atau aktivitas apapun melalui rekening atau layanan saya/kami dengan UOBI, yang secara langsung atau tidak langsung melibatkan atau
menguntungkan setiap orang atau badan yang berlokasi di Negara/Yurisdiksi yang dikenakan Sanksi atau dengan yurisdiksi, Negara, entitas, kapal atau individu apapun yang ditunjuk sebagai entitas yang
dikenakan sanksi.
I/we undertake that I/we will not transact any business or activities through my/our accounts or services with UOBI, that directly or indirectly involve or benefit any person or entity located in a Sanctioned
Country/Jurisdiction or, with any jurisdiction, state, entity, vessel or individual, designated as a sanctioned entity.

☐Saya/Kami akan segera memberikan informasi kepada Bank jika terdapat perwakilan, penanggung jawab atau konfirmasi yang terdapat di sini, atau informasi apapun yang diberikan, menjadi, atau
kemungkinan akan menjadi tidak benar atau tidak akurat secara keseluruhan atau sebagian, dalam setiap saat.
I/we shall notify the Bank immediately if any representation, undertaking or confirmation contained herein, or any information provided, becomes, or is likely to become untrue or inaccurate in whole or in
part, at any time.

Nama Pejabat Berwenang dari Nasabah dan Jabatan: Tanda Tangan:

Name of Individual(s) & Designation: Signature(s):

Tanggal / Date:

UOBI – Kuesioner Sanksi (Korporasi) – Oktober 2021 Hal 6 dari 6