PANITIA PELAKSANA

PRIVAT SCHOOL GTX / MX 2022

SIRCUIT BPM MALIMPUNG
Sekertariat: Jalan Poros Malimpung – Benteng, Desa Malimpung, Kec. Patampanua, Kab. Pinrang Kode Pos :
91252
Malimpung 20, Agustus 2022
Nomor : 002/B/PP/GTX-MX/2022
Lamp : -
Hal :Permohonan izin
Kepada Yth
Bapak / Ibu Kepala Sekolah

Di. _
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegitatan PRIVAT SCHOOL GTX / MX

2022 di Sircuit BPM Malimpung yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:

Tanggal : 22 Agustus s/d 22 September 2022

Tempat : Sirkuit BPM Malimpung Desa malimpung

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/ibu Kepala sekolah agar siswa yang

namanya tercantum pada surat ini diberikan izin untuk pulang lebih awal ( Pukul 12 : 00 WITA )

untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan izin ini kami buat atas perhatian dan kerjasama dari Bapak /

Ibu kami ucapkan banyak terimakasih, dan semoga Allah SWT memberi rahmat bagi kita semua.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Hormat Kami

Ketua Panitia Sekertaris

AKBAR SAPUTRA, SH ABDUL RASYID

Mengetahui
Pembina GTX / MX Kab. Pinrang
KAPOLRES PINRANG

MOH. RONI MUSTOFA S.IK, M.I.K

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NPP 77061157
 PANITIA PELAKSANA
PRIVAT SCHOOL GTX / MX 2022
SIRCUIT BPM MALIMPUNG
Sekertariat: Jalan Poros Malimpung – Benteng, Desa Malimpung, Kec. Patampanua, Kab. Pinrang Kode Pos :
91252

DAFTAR NAMA PESERTA

PRIVAT SCHOOL GTX / MX 2022
No Nama Siswa Asal Sekolah Kelas Alamat
1 M. SALMAN SMA N 5 PINRANG MALIMPUNG
2 M. DANIAN HUSNI LAZARONI UPT SDN 8 PINRANG V.A BTN SEKKANG MAS
3 ISKANDAR SMK N 2 PINRANG 12 PH 2 MALIMPUNG
 PANITIA PELAKSANA
PRIVAT SCHOOL GTX / MX 2022
SIRCUIT BPM MALIMPUNG
Sekertariat: Jalan Poros Malimpung – Benteng, Desa Malimpung, Kec. Patampanua, Kab. Pinrang Kode Pos :
91252

FORMULIR PENDAFTARAN
PRIVAT SCHOOL GTX / MX 2022

NAMA LENGKAP :……………………………………………………

NAMA PANGGILAN : …………………………………………………...
TEMPAT / TGL LAHIR :………………………………………………...….
ALAMAT : ……………………………………………………
NOMOR TELEPON :……………………………………………………
AGAMA :……………………………………………………

ASAL SEKOLAH :……………………………………………………

KELAS :……………………………………………………

NAMA ORANG TUA / WALI :……………………………………………………

ALAMAT ORANG TUA / WALI :……………………………………………………
NOMOR TELEPON :……………………………………………………

Malimpung,……….Agustus 2022
Mengetahui Pemohon
Orang Tua / Wali

(…………………………………) (…………………………………)