PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI...................
Alamat : Jalan Raya.............., Kecamatan brebes Kab. Brebes

SURAT PERNYATAAN MASIH AKTIF MENGAJAR

Nomor : 422 / 009 / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUSLIM NURYOGI, S.Pd. M.Pd
NIP : 19980110 198810 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri.........., UPTD Pendidikan Kec. Brebes

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : IIN PRATIWI
NIP : 19972505 200604 1 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk I, II/C
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri.........., UPTD Pendidikan Kec. Brebes

Yang bersangkutan dari tanggal 1 Januari 2005 sampai dengan sekarang masih aktif mengajar pada
SD Negeri............

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 21 September 2015

Yang Membuat Pernyataan

MUSLIM NURYOGI, S.Pd. M.Pd

NIP. 19980110 198810 1 001