KOP SURAT

KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)

BERITA ACARA KEADAAN KAS

Pada hari ini ........................... tanggal ......................... bulan ...................

tahun .................. , telah dilakukan pemeriksaan keadaan kas di brankas Bendahara
Pengeluaran/BPP dengan hasil sebagai berikut :

I. Saldo Kas Tunai sesuai pembukuan Bendahara Rp. ..................

II. Keadaan Kas di Brankas Bendahara Rp. .................. (-)

Selisih Rp. ..................

Sesuai Keterangan Bendahara, keadaan Kas sebagaimana angka ke-II terdiri atas :

1) Uang Persediaan Rp. ..................

2) Uang LS Bendahara Rp. ..................

3) Uang Pajak Rp. ..................

4) Uang Lain-lain Rp. .................. (+)

Total Rp. ..................

III. Uang Lain-lain sebagaimana angka II.4 di atas terdiri atas :

a) ..........................

b) ..........................

c) dst

IV. Penjelasan jumlah Uang Persediaan (UP) dalam brankas lebih dari Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Dengan dibuatnya Berita Acara ini, KPA atau PPK atas nama KPA bertanggungjawab
apabila terjadi kehilangan atau kerugian yang terjadi atas keadaan kas Bendahara
Pengeluaran/BPP dimaksud.
……….., ...............................
Yang Diperiksa : Yang Memeriksa :
Bend. Bend. Pengeluaran/BPP *) KPA atau PPK atas nama KPA,

............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................

*) coret yang tidak perlu