SURAT PERMOHONAN

LOA TEBU,06 OKTOBER 2022,

KEPADA YTH :
CAMAT TENGGARONG
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DI TEMPAT

DENGAN INI SAYA YANG BERTANDA TANGAN BAWAH INI :

NAMA : HUSNI THAMRIN

TEMPAT TANGGAL LAHIR : LOA TEBU,11 NOVEMBER 1969

ALAMAT : JL. LOA TEBU RT.010 KELURAHAN LOA TEBU KECAMATAN TENGGARONG

AGAMA : ISLAM

STATUS PERKAWINAN : KAWIN

PEKERJAAN : PETANI

KEWARGANEGARAAN : SEUMUR HIDUP

DENGAN INI MEMINTA MAAF KE APARATUR PEMERINTAH DAN INSTANSI YANG TERKAIT
SEKIRANYA MOHON DI CABUT SURAT SKPT YANG SUDAH ADA,KARENA MANA LAHAN YANG SAYA
MAKSUD BUKAN PADA TEMPATNYA,MELAINKAN DI BELAKANG.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN,ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN

TERIMAKSIH.

HORMAT SAYA
PEMOHON

HUSNI THAMRIN