LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

( LKSA )
PANTI ASUHAN YATIM DUAFA TAHFIDZUL QUR’AN
ALHAYYU MUHAMMADIYAH
Jl. Ncik Rangga Gg Akasia, Desa Sutera Kec. Sukadana Kode Pos 78852

Formulir Donatur Tetap/tidak tetap Reg No.: ……….

LKSA Panti Asuhan Yatim Duafa Al Hayyu Muhammadiyah
Jl. Ncik Rangga Gg Akasia No 4, Dusun Tanah Merah Desa Sutera
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara

Nama donatur : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………….
Email (Jika ada) : ……………………………………....................

Bersedia menjadi donator tetap/tidak tetap pada LKSA LKSA Panti Asuhan Yatim Duafa Al
Hayyu Muhammadiyah dengan :

Jumlah donasi : Rp. ……………………(Terbilang : …………………………)

Periode tetap : 3 bulan 6 bulan 1 Tahun ( Lainnya : ………………
Metode pembayaran : (Transfer / Cash/ Autodebit / ………/ lain-lain*)

Saya menyerahkan sepenuhnya kepada penglola untuk dapat dimanfaatkan sebagai mana
mestinya

Tanggal :
Tertanda

____________________ SUHAIMI MANDALA. UMAMAH

Donatur Ketua Bendahara

Setelah diisi kiranya berkenan diserahkan ke Bendahara agar dapat direkap.

catatan:
*) coret yang tidak perlu