PEMBERI TUGAS : KONSULTAN PENGAWAS :

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
NAMA PROYEK : KONTRAKTOR PELAKSANA :

PEMBANGUNAN PUSKESMAS
KELURAHAN KAPUK MUARA - KECAMATAN PENJARINGAN
PROVINSI DKI JAKARTA

PENGAJUAN IJIN PELAKSANAAN

LAMPIRAN:
NOMOR :
KEYPLAN
DIAJUKAN TANGGAL : DITANGGAPI TANGGAL:
GAMBAR KERJA

1. BIDANG PEKERJAAN : Struktur Arsitektur

Mekanikal Elektrikal Plumbing

Lainnya: REFERENSI

RKS
2. JENIS PEKERJAAN : Halaman:

For Construction Drawing

Nomor:

Shop Drawing
Nomor:
3. LOKASI PEKERJAAN : (Lampirkan Key Plan)
Persetujuan Material
Nomor:
4. RENCANA WAKTU PELAKSANAAN : TGL: JAM:
Referensi Lainnya:
WAKTU INSPEKSI : TGL: JAM:

WAKTU REALISASI : TGL: JAM:

PENDUKUNG PEKERJAAN
TENAGA KERJA Jumlah
5. RESPON KONSULTAN PENGAWAS 1.
2.
Setuju Tidak Setuju Setuju dengan Syarat 3.
4.
SYARAT/CATATAN KONSULTAN MK : 5.
Jumlah Total

MATERIAL UTAMA Jumlah

1.
2.
3.
4.
5.

PERALATAN UTAMA Jumlah

1.
Diajukan Oleh Ditanggapi Oleh 2.
KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS 3.
CV. MENARA TRI PUTRI PT. BINTANG PERKASA SEJATI 4.
KSO 5.
PT. CIPTA DISAIN INDONESIA
PENDUKUNG LAINNYA
1
2
3
4
PROJECT MANAGER TEAM LEADER 5