FORMULIR

PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Patra Bagus Febriansah

Alamat domisili : Jakarta Pusat
No. KTP : 1801211002020001
Tempat / Tanggal Lahir : Metro, 10 Februari 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Asal Pendidikan : Universitas Widya Husada
Tahun Lulusan : 2022
Nomor Keanggotaan IKATEMI : 33 2022 008599
Nomor STR-E : 10 13 5 1 1 23-4604252
Instansi bekerja : Garuda Sentra Medika
Lama bekerja : 1 Bulan
Jabatan / Posisi : Teknisi Elektromedis

Dengan ini bermaksud agar dapat diterbitkan surat rekomendasi Izin Praktik Elektromedik
(SIP-E) atas nama saya sendiri sesuai dengan data-data yang telah saya berikan.
Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Jakarta,
Pemohon

Nama : Patra Bagus Febriansah

No. KTA : 33 2022 008599