NOMOR FM: 06/00-01

REVISI
TANGGAL
FORM DOKUMEN RENCANA OPERASIONAL PEMEUNAH
SARPRAS (ROPS)

NO. Program Rencana Sumber dana Penanggung

Operasional jawab
Pemenuhan
(beri tanda centang)

TH TH TH TH
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
 NOMOR FM: 06/02-01
REVISI
TANGGAL

FORM PENGENDALIAN PELAKSANAAN

No. NAMA BARANG/ JASA SPESIFIKASI VOLUME/JUMLAH

seharusnya
seharusnya

kesesuaian

kesesuaian
Realisasi

Realisasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst.
 NOMOR FM: 06/02-02
REVISI
TANGGAL

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

No: <<surat>>

Pada hari ini, <<hari>>, <<tanggal>> <<bulan>> <<tahun>> bertempat di <<kota>> yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menyerahkan>> , yang selanjutnya
disebut sebagai pihak PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menerima >> yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
barang/jasa sebagai berikut :

No. Nama Barang/Jasa Tipe/Kualifikasi Jumlah/Volume

1.
2.
Dst.
Dan selanjutnya barang/jasa tersebut menjadi tanggung jawab oleh PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan diketahui dan diketahui dan digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

<<instansi yang menyerahkan>> <<instansi yang menerima>>

Ttd Ttd

Cap instansi/perusahaan Cap sekolah

Nama : Nama :

Jabatan: jabatan :