Tanggal :

Nama :
Alamat :

SURAT PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM ACARA TELEVISI "FAMILY 100”

Dengan ini kami bermaksud memberikan konfirmasi atas kesepakatan antara kami, PT Dunia Visitama Produksi (“Produser”), PT MNC
Televisi Indonesia (“Stasiun Televisi”) dan [Nama Kontestan/KAPTEN TIM]
(“Kontributor”) dimana, anda dengan ini memberikan persetujuan untuk melakukan pengambilan gambar dan perekaman atas
kontribusi dan partisipasi anda dalam Program (yang kami usulkan tetapi tidak kami produksi) dengan berbagai persyaratan seperti
dibawah ini.
Persyaratan Utama

1. Program: Program atau serial dari berbagai program dengan judul sementara seperti tersebut di atas, format, gaya dan sifat yang telah dijelaskan
dengan lengkap kepada Kontributor.

2. Kontribusi: Tampil dalam sebuah acara permainan bersama 5 (lima) orang anggota keluarga anda/teman (sebagai tambahan dari, dan tidak
termasuk Kontributor), untuk memenangkan sebuah hadiah (yang akan disediakan oleh pihak Stasiun Televisi dan bukan oleh Produser), ditambah
dengan wawancara dan pengambilan gambar tambahan di berbagai lokasi yang akan disepakati sesuai dengan permintaan dari pihak Produser
dan/atau pihak Stasiun Televisi sehubungan dengan Program ini.

3. Jangka Waktu: Perekaman di Studio dilakukan pada tanggal , ditambah dengan pengambilan gambar tambahan
pada tanggal yang akan disepakati bersama.

4. Lokasi Studio : MNC Studios, Tower 1, 2th Floor Jl Lapangan Bola Jakarta Barat 11520 – Kebon Jeruk (atau di lokasi lain yang akan di tentukan
Produser atau Stasiun Televisi dari waktu ke waktu).

5. Hak : Produser dan Stasiun Televisi memiliki hak untuk menyiarkan Program termasuk termasuk penampilan atau
Kontribusi pihak Kontributor di dalam Program baik sebagian maupun secara keseluruhan, yang mana secara khusus dijelaskan dalam Persyaratan
dan Ketentuan Umum.

6. Berbagai Ketentuan Khusus Lain: Sebagai bagian dari Kontribusi Kontributor, Kontributor setuju untuk memastikan bahwa setiap orang yang
berjumlah 5 (lima) orang anggota keluarga/teman sebagaimana yang namanya tercantum di bawah Persyaratan Utama ini akan hadir dalam
pengambilan gambar, perekaman di studio, turut serta dalam Program serta menandatangani semua formulir persetujuan yang diperlukan.

7. Kontributor: Adalah nama – nama peserta yang turut serta dalam program yang menandatangani perjanjian keikutsertaan ini sebagaimana yang
tercantum di bawah Persyaratan Utama ini.

Berbagai Syarat dan Ketentuan yang tercantum di dalam surat ini akan dianggap sebagai bagian dari Perjanjian ini. Bila mereka tidak sesuai dengan
berbagai Persyaratan Utama ini, maka Persyaratan dan Ketentuan Umum yang akan berlaku. Berbagai istilah yang ditulis dalam Huruf Besar yang
memiliki arti dalam satu bagian dalam Perjanjian ini akan memiliki arti yang sama pada keseluruhan Perjanjian.

Harap memberikan konfirmasi persetujuan anda atas berbagai hal diatas dengan menandatangani dan mengembalikan kedua salinan dari Perjanjian
ini. Setelah menerima, kami akan membubuhkan tanda tangan dan mengembalikan satu buah untuk anda simpan.

Hormat kami Menyetujui dan Menerima

PT Dunia Visitama Produksi

Syafwan Hady Parlin Siregar

Executive Producer Executive Producer

Menyetujui & Menerima Menyetujui & Menerima Menyetujui & Menerima Menyetujui & Menerima Menyetujui & Menerima Menyetujui & Menerima Menyetujui & Menerima

Materai Rp. 10.000

[KAPTEN TIM] [KONTESTAN 2] [KONTESTAN 3] [KONTESTAN 4] [KONTESTAN 5] [KONTESTAN 6] [KONTESTAN 7]

“Family Feud is a Fremantle owned format”

Persyaratan Dan Ketentuan Umum
1. Pihak Kontributor akan segera dan dengan sepenuh hati mematuhi semua instruksi yang diberikan oleh pihak Produser termasuk tetapi tidak terbatas
pada berbagai hal yang menyangkut rasa serta penilaian artistik dan setiap saat akan berkonsultasi dengan pihak Produser mengenai Kontribusi ini.

2. Pihak Kontributor dengan ini menyetujui bahwa semua Hak termasuk tetapi tidak terbatas pada hak cipta (jika ada) dan semua hak-hak lain dalam
Kontribusi dan Program yang ada dengan ini dialihkan kepada pihak Produser dan Stasiun Televisi, dan pihak Kontributor dengan ini memberikan
semua ijin yang mungkin diperlukan berdasarkan undang-undang atau peraturan dalam suatu jurisdiksi guna mengijinkan Kontribusi atau bagian
daripadanya (baik sebagai bagian dari Program atau sebaliknya) untuk dipamerkan atau dipergunakan dengan semua cara dan dalam semua media
dan format di seluruh jagat raya untuk semua jangka waktu hak cipta dan semua perpanjangan, pengembangan kembali, pemulihan dan perluasan
daripadanya dan setelahnya yang dimungkinkan selama-lamanya. Pihak Kontributor dengan lebih lanjut memberikan konfirmasi bahwa yang
bersangkutan tidak akan menggunakan salah satu dari berbagai hak tersebut untuk memperoleh imbalan yang sesuai atas penyewaan dan
peminjaman serta berbagai hak Stasiun Televisian ulang pada televisi berbayar dalam Kontribusi.

3. Tanpa melakukan pembatasan pada berbagai hal yang telah disebutkan sebelumnya, pihak Produser dan/atau Stasiun Televisi memiliki hak untuk (a)
merubah, melakukan adaptasi atau melakukan penambahan serta penghapusan dari Program (dan penampilan dari Kontributor disini) berdasarkan
kebijakannya, (b) membuat dan melakukan eksploitasi dan memberikan wewenang pembuatan dan eksploitasi atas berbagai rekaman atau
mengkonsentrasikan penampilan dari pihak Kontributor secara terpisah dari atau sehubungan dengan Program di seluruh jagat raya selama-lamanya
dengan berbagai cara dan di semua media baik yang saat ini diketahui atau yang kemudian akan diciptakan termasuk tanpa terbatas pada melalui
media interaktif, telepon online atau penggunaan pada media digital termasuk media sosial apapun ; (c) melakukan sulih suara atas suara pihak
Kontributor dalam berbagai bahasa; dan (d) termasuk nama Kontributor, kemiripan, suara, data riwayat hidup, foto Kontributor dan rekaman
wawancara dengan pihak Kontributor yang terpisah dari atau yang berhubungan dengan Program dengan segala cara dan dalam semua media serta
format di seluruh Jagat Raya termasuk tetapi tidak terbatas pada periklanan, publikasi dan eksploitasi atas materi.

4. Stasiun Televisi akan memberikan penghargaan atas keiikutsertaan dan Kontribusi dari Kontributor dalam Program dalam bentuk dan nilai yang
ditentukan oleh Stasiun Televisi berdasarkan kebijakannya sendiri. Stasiun Televisi akan memberikan penghargaan kepada kontributor tersebut
dengan cara yang dianggap baik dan efisien menurut Stasiun Televisi, dan Stasiun Televisi akan memberikan tanda terima yang akan menjadi bukti
sah telah dilaksanakannya Pemberian Stasiun Televisi ini.

5. Pihak Kontributor berkewajiban menyediakan waktu sekurang-kurangnya _2_ ( dua ) hari untuk mengikuti jadwal produksi selama di lokasi yang
akan ditentukan oleh Produser dan/atau Stasiun Televisi yang akan diinformasikan dari waktu ke waktu oleh Produser. Pihak Kontributor dengan ini
menyetujui bahwa jadwal produksi dapat berubah berdasarkan kebijakan Produser dan pihak Produser memiliki hak, atas kebijakannya sendiri, tanpa
kewajiban di pihaknya, untuk membatalkan, menunda, menangguhkan, menghentikan atau dengan berbagai cara lain menghentikan produksi
dan/atau penayangan Program sewaktu-waktu.

6. Pihak Kontributor dengan ini menyadari bahwa tidak terdapat pembayaran honor ulangan atau berbagai lainnya dalam bentuk apapun yang wajib
dibayarkan kepada pihak Kontributor sehubungan dengan penayangan ulang atau pengiriman ulang atau berbagai penggunaan lain atas Program
atau bagian daripadanya oleh pihak Stasiun Televisi dan/atau Produser (atau salah satu dari penerima pengalihan atau penerima lisensi).

7. Pihak Kontributor dengan ini mengesampingkan semua 'hak moral' yang terdapat dalam Program dan berbagai hak yang sejenis berdasarkan hukum
yang berlaku yang kini dimiliki oleh Kontributor atau sesudahnya akan diperoleh sehubungan dengan Program. Selanjutnya, pihak Produser akan
memiliki hak sepenuhnya untuk mengubah Kontribusi atau bagian daripadanya dengan berbagai cara yang dipandang sesuai.

8. Pihak Kontributor dengan ini menjamin bahwa pihak Kontributor telah melakukan keterbukaan penuh dan sejujurnya atas semua informasi yang
diminta oleh pihak Produser mengenai Kontribusi dari Program dan berbagai informasi yang dapat berdampak pada Kontribusi, Program, Produser
dan/atau pihak Stasiun Televisi yang diberi tugas, bahkan jika hal tersebut dapat dianggap dapat merugikan Program. Kecuali seperti yang telah
diungkapkan sepenuhnya secara tertulis oleh Produser sebelum Program bahwa pihak Kontributor saat ini tidak dan tidak pernah terlibat dalam sidang
tindak pidana baik sebagai terdakwa, saksi atau dalam kapasitas apa pun atau menjadi subyek dari perintah kepailitan.

9. Pihak Kontributor tidak akan mengungkapkan atau mengijinkan adanya pengungkapan kepada berbagai individu (selain daripada penasehat
profesional) atas berbagai informasi yang berhubungan dengan Produser, pihak Stasiun Televisi, bidang usaha mereka, Program atau Perjanjian ini
dan pihak Kontributor akan menjaga agar berbagai informasi tersebut tetap bersifat rahasia.

10. Kontributor dengan ini menyetujui untuk mematuhi semua peraturan yang dikeluarkan oleh Produser dan/atau Stasiun Televisi dari waktu ke waktu,
sehubungan dengan keikutsertaan Kontributor dalam Program, serta semua arahan dan instruksi dari Produser dan eksploitasi Program, termasuk
tanggal dan durasi latihan, pengambilan gambar dan kegiatan promosi. Kontributor memahami bahwa kegagalan untuk mematuhi berbagai peraturan,
arahan atau instruksi ini dapat berakibat pada diskualifikasi dan/atau eliminasi segera atas diri Kontributor dari berbagai kegiatan atau yang
berhubungan dengan Program, dan/atau kehilangan berbagai hadiah atau penghargaan, berdasarkan kebijaksanaan Produser.

11. Pihak Kontributor wajib mematuhi ketentuan dan peraturan keselamatan yang dikeluarkan oleh pihak Produser dan/atau Stasiun Televisi termasuk
keamanan segala barang-barang miliknya selama periode keiikutsertaan Kontributor dalam proses produksi Program. Pihak Produser dan/atau pihak
Stasiun Televisi tidak dapat dianggap bertanggung jawab kepada pihak Kontributor atas kerugian atau kerusakan atau cidera yang dialami oleh
Kontributor maupun terjadinya kerusakan atau kehilangan atas barang-barang milik Kontributor akibat kelalaian atau ketidakpatuhan Kontributor
terhadap ketentuan dan peraturan keselamatan tersebut di atas.

12. Pihak Kontributor menyetujui bahwa Kontribusi yang diberikan haruslah bersifat asli dan sebenarnya dari Kontributor dan tidak mengandung berbagai
hal yang bersifat penghinaan atau pelanggaran atas hak cipta atau bersifat menghina pengadilan atau yang diperkirakan dapat mengakibatkan
Produser reputasi Program dan nama baik Produser dan/atau Stasiun Televisi menjadi tercemar.

13. Tidak terdapat berbagai hal dalam Perjanjian ini yang merupakan janji dari pihak Produser dan/atau Stasiun Televisi untuk memproduksi atau
menayangkan Program atau menggunakan Kontribusi atau bagian daripadanya dalam Program atau eksploitasinya. Untuk lebih jelasnya, pihak
Kontributor memahami dan menyetujui bahwa Produser dan/atau Stasiun Televisi tidak berkewajiban untuk menampilkan Kontributor di dalam
Program dan pihak Produser dan/atau Stasiun Televisi akan memiliki hak di setiap waktu dan berdasarkan kebijakannya untuk mengeliminasi atau
menggantikan Kontributor sebagai peserta dengan alasan apa pun dan tanpa terbebani kewajiban apa pun pada pihak Produser dan/atau Stasiun
Televisi..

“Family Feud is a Fremantle owned format”

14. Pihak Kontributor memiliki kecakapan dan kebebasan untuk menandatangani Perjanjian ini dan dengan ini setuju untuk memberikan ganti rugi kepada
pihak Produser dan/atau pihak Stasiun Televisi sehubungan dengan semua tindakan, sidang, klaim, kerusakan serta berbagai kewajiban lain yang
ditujukan kepada atau dilakukan oleh pihak Produser dan/atau pihak Stasiun Televisi sebagai akibat dari pelanggaran jaminan pihak Kontributor,
representasi, kewajiban atau berbagai janji yang terkandung dalam Perjanjian ini.

15. Dengan ini Kontributor menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa masing-masing Kontributor berada dalam kondisi sehat, baik jasmani maupun
rohani, untuk dapat turut serta dalam Program dan menurut sepengetahuan Kontributor sendiri, Kontributor tidak memiliki riwayat penyakit berat,
penyakit bawaan, maupun dalam keadaan hamil dan oleh karenanya Kontributor secara sadar menyatakan bahwa Kontributor berada dalam kondisi
sehat dan tidak dalam kondisi hamil untuk turut serta dalam Program ini.Selanjutnya Kontributor memahami sepenuhnya bahwa apabila selama
proses produksi (pengambilan gambar) program maupun selama periode keikutsertaan peserta dalam program, Kontributor mengalami sakit, atau
menderita penyakit apapun sehingga menimbulkan/menderita luka, keguguran, cidera, gejala/kelainan pada fisik Kontributor dalam bentuk apapun,
ataupun yang dapat berakibat pada kematian, maka hal tersebut merupakan tanggung jawab Kontributor sepenuhnya. Oleh karenanya, sepanjang
diizinkan dan sejauh yang dimungkinkan oleh hukum, Kontributor dengan ini membebaskan Produser dan/atau Stasiun Televisi dari segala gugatan,
tuntutan, beban, resiko dan pertanggungjawaban dalam bentuk apapun termasuk tuntutan ganti kerugian yang mungkin timbul dari terjadinya sakit,
luka, keguguran, cidera, kematian atau hal apapun yang berkaitan dengan kondisi kesehatan Kontributor Khusus untuk penyakit severe acute
respiratory coronavirus 2 (SARS-COV-2) virus disease atau COVID-19, akan diatur terpisah dalam Lampiran A.
Pihak Kontributor dengan ini menyetujui bahwa dalam hal terjadi pelanggaran atas Perjanjian ini oleh pihak Produser dan/atau Stasiun Televisi, maka
pelanggaran tersebut tidak akan menjadi faktor bagi pihak Kontributor untuk memerintahkan dan/atau menghentikan penayangan, distribusi dan/atau
eksploitasi atas Program dan berbagai ganti kerugian secara hukum yang mungkin dimiliki oleh pihak Kontributor akan berada pada tindakan hukum
atas undang-undang untuk kerugian.

16. Tanpa mengesampingkan keberlakuan butir 35 tersebut di atas, dalam keadaan darurat, Kontributor dengan ini memberikan kuasa kepada pihak
Produser dan/atau Stasiun Televisi maupun tim produksi Program untuk mengatur atau menyediakan layanan medis untuk Kontributor yang
dipandang perlu termasuk membawa Kontributor ke pusat pelayanan medis (rumah sakit atau klinik) terdekat dengan berkoordinasi dengan pihak
medis, yang dianggap baik maupun pantas oleh Produser atau Stasiun Televisi dan pihak paramedis untuk semata-mata sebagai tindakan
pencegahan maupun pengobatan atas penyakit yang diderita maupun rasa sakit yang dialami oleh Kontributor pada saat Jangka Waktu Produksi
berlangsung. Kontributor juga memberikan kuasa kepada ahli medis dan/atau fasilitas medis untuk melakukan tindakan medis/operasi dan/atau rawat
inap diri Kontributor termasuk melakukan serangkaian test yang dipandang perlu, termasuk anestesi, dimana ahli medis dan/atau fasilitas medis
tersebut yang berwenang sepenuhnya menentukan pentingnya atau disarankan diambilnya tindakan medis yang dilakukan oleh tenaga medis, sambil
menunggu diterimanya formulir izin yang khusus dari Kontributor. Kontributor juga memberikan kuasa atas tindakan yang perlu dilakukan oleh tenaga
paramedis. Dalam hal ini, Kontributor juga setuju untuk menandatangani salinan dari formulir Pembebasan Keadaan Darurat Medis seperti yang
tercantum dalam Lampiran B.

17. Produser maupun Stasiun Televisi, sepanjang yang diizinkan oleh hukum, tidak akan bertanggung jawab bila Kontributor sakit atau ada cidera yang
diderita, kerusakan, atau kerugian yang dialami oleh Kontributor selama produksi Serial berlangsung akibat adanya pelanggaran atau ketidakbenaran
dari berbagai jaminan atau pernyatan di dalam Perjanjian ini termasuk pernyataan mengenai kesehatan dirinya sebagaimana yang tercantum dalam
butir 15 dan 16 di atas yang bukan disebabkan kesalahan atau kelalaian pihak Produser atau Stasiun Televisi.

18. Pihak Produser dan/atau Stasiun Televisi memiliki hak untuk melakukan pengalihan atas manfaat yang timbul dari Perjanjian ini baik secara
keseluruhan maupun sebagian kepada salah satu anak usaha atau Produser asosiasi atau penerus hukum dan/atau pihak ketiga manapun.

19. Pihak Kontributor dengan ini menyetujui bahwa dalam hal terjadi pelanggaran atas Perjanjian ini oleh pihak Produser dan/atau Stasiun Televisi, maka
pihak Kontributor tidak memiliki hak untuk memerintahkan dan/atau menghentikan distribusi dan/atau eksploitasi atas Program dan berbagai ganti
kerugian secara hukum yang mungkin dimiliki oleh pihak Kontributor akan berada pada tindakan hukum atas undang-undang untuk kerugian.

20. Menyadari dan menyetujui bahwa Kontributor tidak akan mempublikasikan atau mendiskusikan hasil dari setiap episode dimana Kontributor tampil
pada akun media social apapun baik milik pribadi Kontributor maupun milik pihak lain tanpa sepengetahuan dan izin dari Stasiun Televisi dan Produser.
Lebih lanjut, Kontributor dengan ini memahami sepenuhnya dan dengan ini menyatakan persetujuannya bahwa Kontributor tidak akan
mempublikasikan maupun turut menyebarkan suatu informasi yang mencemarkan nama baik atau mempermalukan individu atau badan hukum
manapun serta tidak membahayakan atau mencederai pihak manapun, termasuk namun tidak terbatas pada para afiliasi, termasuk Produser, Stasiun
Televisi berikut para induk perusahaan, agen atau perwakilannya, direksi, serta karyawannya. Selanjutnya Kontributor dengan ini berjanji untuk tidak
berkomunikasi atau memberi pernyataan, melalui media apapun termasuk segala bentuk akun social media yang dimiliki atau dioperasionalkan secara
langsung maupun tidak langsung oleh Kontributor maupun oleh pihak ketiga yang ada kaitannya dengan Kontributor ada saat ini maupun akan ada di
kemudian hari, yang menghina, merendahkan maupun mempermalukan, baik secara tersurat (eksplisit) maupun tersirat (implisit), dan/atau membuat
maupun menyebarluaskan berita tidak benar, berita bohong (hoax) dan fitnah mengenai Produser dan/atau Stasiun Televisi dan semua pihak yang
terafiliasi atau memiliki hubungan dengan Produser dan/atau Stasiun Televisi termasuk pihak sponsor, dan pihak lainnya yang memiliki peran dalam
pelaksanaan produksi Program ini. Atas pelanggaran janji ini, maka saya memahami sepenuhnya bahwa Produser maupun Stasiun Televisi berhak
untuk mendiskualifikasi Kontributor dari Program tanpa syarat apapun dan hak ini tidak menggugurkan hak dari pihak yang dirugikan untuk dapat
mengajukan klaim, keberatan, gugatan maupun tuntutan sesuai dengan hukum yang berlaku kepada Kontributor. Bila pihak Kontributor dihubungi oleh
pihak Pers, maka pihak Kontributor setuju untuk mengalihkan mereka kepada Produser.

21. Menyadari dan menyetujui bahwa saya akan menanggung sendiri biaya perjalanan, biaya penginapan/akomodasi dan biaya konsumsi selama
produksi atau pengambilan gambar Program;

22. Pihak Pengadilan di Indonesia memiliki jurisdiksi penuh sehubungan dengan berbagai persyaratan dan ketentuan dari perjanjian yang tercantum
dalam pembebasan ini yang wajib diinterpretasikan berdasarkan undang-undang yang berlaku di Indonesia.

23. Pihak Kontributor, Produser, dan Stasiun Televisi dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dari Undang-¬-Undang Perdata
Indonesia hingga tidak diperlukan perintah dari pengadilan yang berwenang di Indonesia bagi pihak Kontributor, Produser maupun Stasiun Televisi
untuk menghentikan perjanjian ini.

SELESAI

“Family Feud is a Fremantle owned format”