ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-2
PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

Pengawasan penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran dilakukan dengan mencermati

proses penyusunan data pemilih yang telah dimutakhirkan oleh Pantarlih, yaitu pencermantan
pada Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan
Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih tidak memiliki KTP-el.
Hasil pengawasan yang tertuang dalam alat kerja pengawasan pencocokan dan penelitian data
pemilih, Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dapat menjadikan bahan sinkronisasi dan data
pembanding dari data penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran yang dilakukan oleh PPS.
Jika Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa tidak memperoleh data Formulir Model A-Laporan Hasil
Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan Formulir Model A-Daftar Potensial
Pemilih tidak memiliki KTP-el, basis data yang digunakan dapat berasal dari laporan atau aduan
masyarakat melalui Posko Kawal Hak Pilih.

1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas ENDRI YODI

Jabatan Pengawas Pemilu PKD
No Hp 082279321866
Kelurahan Desa Cemaga
Kecamatan Bunguran Selatan
Kab/Kota Natuna
Provinsi Kepulauan Riau
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
2. Jumlah Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No Jumlah Rekapitulasi jumlah pemilih tidak memenuhi syarat ditingkat TPS

TPS Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah pemilih Jumlah Pemilih
di TPS tidak dikenali meninggal anggota TNI anggota Polri bukan salah dibawah umur pindah domisili
penduduk penempatan
setempat TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 5 - 3 - - - 2 - -
2 5 - 1 1 - - 3 - -
3 8 - 3 1 1 - 3 - -
JML 18 7 2 1 8

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah Pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah Pemilih tidak dikenal
4. Diisi dengan jumlah Pemilih meninggal
5. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota TNI
6. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota Polri
7. Diisi dengan jumlah Pemilih yang bukan penduduk sesuai wilayah
8. Diisi dengan jumlah Pemilih dengan salah penempatan TPS
9. Diisi dengan jumlah Pemilih dibawah umur
10. Diisi dengan jumlah Pemilih yang pindah domisili
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
3. Daftar Data Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No No NIK Nama Tem Tgl Usia L/P Pekerjaan Status Alamat Kelurahan/ Kecamatan Kab/Kota Jenis Keteranga
TPS KK pat lahir Perkawina Desa Disabilitas n TMS
lahir n
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16

1 Muhamad Nur L K Munung Cemaga Bunguran Natuna 4

Darat Selatan
1 Abdul Muins L Lada Cemaga Bunguran Natuna 4
Hitam Selatan
1 Nor Bahtra Wati P Munung Cemaga Bunguran Natuna 4
Darat Selatan
1 Ilah P Munung Cemaga Bunguran Natuna 8
Darat Selatan
1 Abdul L Munung Cemaga Bunguran Natuna 8
Darat Selatan
2 Memet Irawan L Munung Cemaga Bunguran Natuna 8
Darat Selatan
2 Danang Porwadi L Cemaga Bunguran Natuna 8
Selatan
2 Emilia P Tanjung Cemaga Bunguran Natuna 8
Gasi Selatan
2 Saparudin L Air Buluh Cemaga Bunguran Natuna 5
Selatan
2 Arjunawati P Tanjung Cemaga Bunguran Natuna 4
Sagu Selatan
3 Halimah P Air Cemaga Bunguran Natuna 4
Tuksakdiah Ranggas Selatan
3 Ahmad Nawawi L Munung Cemaga Bunguran Natuna 4
Laut Selatan
3 Nawawi L Munung Cemaga Bunguran Natuna 4
Laut Selatan
3 Said Umar Baki L Munung Cemaga Bunguran Natuna 6
Laut Selatan
3 Beri Irawan L Munung Cemaga Bunguran Natuna 5
Laut Selatan
3 Rosita P Cemaga Cemaga Bunguran Natuna 8
Selatan
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
3 Marzuki L Cemaga Cemaga Bunguran Natuna 8
Selatan
3 Rismanila P Cemaga Cemaga Bunguran Natuna 8
Selatan

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor KK
3. Diisi dengan NIK
4. Diisi dengan nama
5. Diisi dengan tempat lahir
6. Diisi dengan tanggal lahir
7. Diisi dengan usia
8. Diisi dengan jenis kelamin
9. Diisi dengan pekerjaan
10. Diisi dengan alamat
11. Diisi dengan alamat
12. Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
13. Diisi dengan nama Kecamatan
14. Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
15. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR :
Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
16. Diisi dengan klasifikasi Pemilih Tidak Memenuhi Syarat mengacu pada tabel nomor 2
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
4. Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas Laporan Pantarlih

No TPS NIK Nama L/P Usia Jenis Disabilitas

3 4 5
1 2 6
1 Hendri Suprianto L 38 F
1 Salmah P F
1 Mardiah L SN
1 Hendra Gunawan L M
2 Yusrizal L F
2 Hasan L F
2 Nursiam P F
2 Sabli L F
2 Maimunah P SR
3 Junaidi L SW
3 M. Ali L SW
3 Nurhayati P SW
3 M. Jais L SW

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan NIK
3. Diisi dengan nama
4. Diisi dengan jenis kelamin
5. Diisi dengan usia
6. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW :
Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
5. Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-el

Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum memiliki KTP-el di Tingkat TPS

No TPS Jumlah Pemilih Jumlah pemilih telah memiliki KTP- Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-
di TPS el el tapi memiliki Kartu Keluarga
1 2 3 4

1 230 219 11
2 254 246 8
3 228 217 11
Jml 712 682 30

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang telah memiliki KTP-el
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tetapi memiliki Kartu Keluarga