Bulan DESEMBER 2022

Nama Petugas yg Di
No Unit Pelayanan
Amati

1 Pendaftran dan Rekam Medik Taufik Rahman

2 Pemeriksaan Lansia dr. Gusti Elly N

3 Tindakan/ Kegawatdaruratan dr. Susanti Agustina

4 Pemeriksaan Umum

5 Khusus Infeksi (TB) M. Rifqi Maulani,Amd.AK

6 Kesehatan Gigi Dan Mulut Hj. Mariyana,Amd.Kg

6 Kesehatan Gigi Dan Mulut Hj. Mariyana,Amd.Kg

7 Imunisasi Jumiati Olpah,Amd.Keb

8 Persalinan

9 Gizi bersifat UKP

10 Pemeriksaan Anak Rizky Amalia,AM.Keb

11 Pemeriksaan Ibu Hamil dan PUS Elly Novita Sari.AM.Keb

12 Laboratorium Fahridah Laila martha,S.ST

13 Farmasi

14 Pengelolaan Limbah Norsehan

 TGL TGL TGL TGL TGL TGL
APD YG SESUAI PENGA PENGA PENGA PENGA PENGA PENGA TOTAL
MATAN MATAN MATAN MATAN MATAN MATAN
1 Dan 12 Desember 2022
Baju Kerja/Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker 1 1 1 1 1 1 6
Minggu Ke 2 2 Dan 3 Desember 2022
Baju Kerja 1 1 1 1 1 1 6
Masker 1 1 1 1 1 1 6
Sarung Tangan (akan
bersentuhan dgn cairan 1 1 1 1 1 1 6
tubuh manusia
Minggu Ke 2 6 Desember 2022
Gaun 0 0 0 0 0 0 0
Masker 1 1 1 1 1 1 6
Sarung Tangan (akan
bersentuhan dgn cairan 1 1 1 1 1 1 6
tubuh manusia
Minggu Ke 3
Baju Kerja/Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker 1 1 1 1 1 1 6
Sarung Tangan (akan
bersentuhan dgn cairan 1 1 1 1 1 1 6
tubuh manusia
7Dan 14 Desember 2022
Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker N95 1 1 1 1 1 1 6

Sarung Tangan (Pada saat

1 1 1 1 1 1 6
mengumpulkan Sputum)

Minggu Ke 3 13 Desember 2022

Apron 1 1 1 1 1 1 6
Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker N95 1 1 1 1 1 1 6
Sarung Tangan (Pada saat
1 1 1 1 1 1 6
mengumpulkan Sputum)

7 Dan 14 Desember 2022

Baju Kerja/ Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker 1 1 1 1 1 1 6

Apron 1 1 1 1 1 1 6
Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker Bedah 1 1 1 1 1 1 6

Sarung Tangan (Pada saat

1 1 1 1 1 1 6
mengumpulkan Sputum)

Minggu Ke 4
Baju Kerja/ Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker 1 1 1 1 1 1 6
13 Desember 2022
Baju Kerja/Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker 1 1 1 1 1 1 6
Sarung Tangan (akan
bersentuhan dgn cairan 1 1 1 1 1 1 6
tubuh manusia
12 Desember 2022
Baju Kerja/Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker 1 1 1 1 1 1 6
Sarung Tangan (akan
bersentuhan dgn cairan 1 1 1 1 1 1 6
tubuh manusia
15 Desember 2022
Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker Bedah 1 1 1 1 1 1 6

Masker N95 (TB& Covid) 1 1 1 1 1 1 6

Sarung Tangan (Pada saat

1 1 1 1 1 1 6
mengumpulkan Sputum)

Minggu Ke 2
Baju Kerja/Gaun 1 1 1 1 1 1 6
Masker 1 1 1 1 1 1 6
15 Desember 2022
Apron 1 1 1 1 1 1 6
Gaun 0 0 0 0 0 0 0
Masker Bedah 1 1 1 1 1 1 6
Sarung Tangan (Rumah
1 1 1 1 1 1 6
Tangga)
Persentase Observer Ket

Ya Inandi Harini,AM.ak Masker Saat Pandemi

Pada saat menyentuh kulit tdk

Ya Inandi Harini,AM.ak pakai sarung tangan maka
Pilihan isian "TIDAK"

Apabila Salah satu tidak Di pakai

Ya Inandi Harini,AM.ak
maka dianggap "TIDAK"

Apabila Salah satu tidak Di pakai

maka dianggap "TIDAK"

Apabila hanya menggunakan

Ya dan Tidak dr. Devita Wijayanti
Masker Bedah saja "TIDAK".

Dianggap "TIDAK" Jika Tidak

Menggunakan Masker, Gaun
Tidak drg.Apriyanti Khairinia
dan Sarung Tangan pada saat
tindakan
 Dianggap "TIDAK" Jika Tidak
Menggunakan Masker, Gaun
Tidak drg.Apriyanti Khairinia
dan Sarung Tangan pada saat
tindakan

Ya Rizky Amalia,Amd.Keb Masker Saat Pandemi

Dianggap "TIDAK" Jika Tidak

Menggunakan Masker, Gaun
dan Sarung Tangan pada saat
tindakan

Masker Saat Pandemi

Pada saat menyentuh kulit tdk

Ya dr. Devita Wijayanti pakai sarung tangan maka
Pilihan isian "TIDAK"

Pada saat menyentuh kulit tdk

Ya dr. Devita Wijayanti pakai sarung tangan maka
Pilihan isian "TIDAK"

Dianggap "TIDAK" Jika Tidak

Menggunakan Masker, Gaun
Ya dr. Devita Wijayanti
dan Sarung Tangan pada saat
tindakan

Masker Saat Pandemi

Dianggap "TIDAK" Jika Tidak

Menggunakan Masker, Gaun
Tidak dr. Devita Wijayanti
dan Sarung Tangan pada saat
tindakan
UNIT OBSERVER PETUGAS

Pemeriksaan Lansia dr. Devita Wijayanti Nova Mely,AMK

Pemeriksaan Umum dr. Devita Wijayanti Andriani Zaikun, S.Kep
Imunisasi Rizky Amalia,Amd.Keb Jumiati Olpah,AM.Keb
Kesehatan Gigi Dan Mulut drg. Apriyanti Khairina Hj. Mariyana,Amd.Kg

Kesehatan Ibu Risky Amalia,Amd.Keb Elly Novita Sari,AM.Keb

Laboratorium Inandi harini,Amd.AK Fahridah laila Martha,S.ST

Ruang Tindakan Inandi harini,Amd.AK dr. Susanti Agustina
Apotek Riswandayani S.S.Farm,Apt Nur Winarnih,AMd. Farm
Ruang Khusus TB Riswandayani S.S.Farm,Apt M.Rifqi Maulani,Amd.Kep
 Setelah kena
Sebelum kontak
Sebelum cairan tubuh
dengan pengguna
Tindakan Aseptik pengguna
JLH
layanan/spesimen
layanan/spesimen
Tanggal MOMEN
HW HR HW HR HW HR
1,3,5,7 Desember 2022 20 4 4 4
1,3,5,7 Desember 2022 33 4 4 4
2,6,9,10, 12 Desember 32 5 5 5
12, 15 Dan 19 desember 2022 22 3 3 3
6,8,12,15 Dan 16 Desember
2022 20 5 5 5
6,8,12,15 Dan 16 Desember
2022 15 5 5 5
7 Dan 12 Desember 2022 9 2 2 2
1,3,5,7 Desember 2022 22 4 4 4
7,14 Dan 21 Desember 2022 27 3 3 3
200
 Setelah kontak
Setelah kontak
dengan pengguna
lingkungan
layanan/spesimen
Total Target Persentase
HW HR HW HR
3 3 18 20 90% 90
3 3 18 20 90% 85
2 5 22 25 88%
1 3 13 15 87%

3 5 23 25 92% 87

5 4 24 25 96% 85
2 2 10 10 100%
4 4 20 20 100% 88
3 3 15 15 100%
Bulan November 2022

Sesi
Peluang
Wakt
No Tgl Audit Observer Petugas Pengamat
u <20
an
Detik

1
2
3
4
1/11/2022 dr. Devita W Hatikah,A.Md.AK 8 1
5
6
7
8
1 9
2 10
3 11
4 12
5 13
6 14
7 15
3/11/2022 dr. Devita W Hatikah,A.Md.AK 14 1
8 16
9 17
10 18
11 19
12 20
13 21
14 22
1 23
2 24
3 25
4 26
5 27

8/11/2022 dr. Devita W Hatikah,A.Md.AK 17 1

 6 28
7 29
8 30
9 31 8/11/2022 dr. Devita W Hatikah,A.Md.AK 17 1
10 32
11 33
12 34
13 35
14 36
15 37
16 38
17 39
40 1 1
41 1 1
42 1 1
43 1 1
44 1 1
45 1 1
46 1 1
47 1 1
48 1 1
49 1 1
50 1 1
51 1 1
52 1 1
53 1 1
54 1 1
55 1 1
56 1 1
57 1 1
58 1 1
59 1 1
60 1 1
61 1 1
62 1 1
63 1 1
64 1 1
65 1 1
66 1 1
67 1 1
68 1 1
69 1 1
70 1 1
71 1 1
72 1 1
 73 1 1
74 1 1
75 1 1
76 1 1
77 1 1
78 1 1
79 1 1
80 1 1
81 1 1
82 1 1
83 1 1
84 1 1
85 1 1
86 1 1
87 1 1
88 1 1
89 1 1
90 1 1
91 1 1
92 1 1
93 1 1
94 1 1
95 1 1
96 1 1
97 1 1
98 1 1
99 1 1
100 1 1
101 1 1
102 1 1
103 1 1
104 1 1
105 1 1
106 1 1
107 1 1
108 1 1
109 1 1
110 1 1
111 1 1
112 1 1
113 1 1
114 1 1
115 1 1
116 1 1
117 1 1
118 1 1
119 1 1
120 1 1
121 1 1
122 1 1
123 1 1
124 1 1
125 1 1
126 1 1
127 1 1
128 1 1
129 1 1
130 1 1
131 1 1
132 1 1
133 1 1
134 1 1
135 1 1
136 1 1
137 1 1
138 1 1
139 1 1
140 1 1
141 1 1
142 1 1
143 1 1
144 1 1
145 1 1
146 1 1
147 1 1
148 1 1
149 1 1
150 1 1
151 1 1
152 1 1
153 1 1
154 1 1
155 1 1
156 1 1
157 1 1
158 1 1
159 1 1
160 1 1
161 1 1
162 1 1
163 1 1
164 1 1
165 1 1
166 1 1
167 1 1
168 1 1
169 1 1
170 1 1
171 1 1
172 1 1
173 1 1
174 1 1
175 1 1
176 1 1
177 1 1
178 1 1
179 1 1
180 1 1
181 1 1
182 1 1
183 1 1
184 1 1
185 1 1
186 1 1
187 1 1
188 1 1
189 1 1
190 1 1
191 1 1
192 1 1
193 1 1
194 1 1
195 1 1
196 1 1
197 1 1
198 1 1
199 1 1
200 1 1
200
 Kebersihan Tangan

Indikasi

Setelah kena
Sebelum kontak Setelah kontak
Sebelum cairan tubuh Setelah kontak
dengan pengguna dengan pengguna
Tindakan Aseptik pengguna lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen
layanan/spesimen

HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR

1 0 0 1 1 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 1 0 0 0 1 0
1 0 0 1 1 0 0 0 1 0
1 0 0 1 1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0 0 0 0 1
1 0 0 1 1 0 0 0 1 0
1 0 0 1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 1 0 1 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
1 0 0 1 1 0 1 0 0 0
1 0 0 1 0 0 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 1 1 0 1 0
0 1 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
1 0 0 1 1 0 1 0 0 0
0 1 0 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 1 1 0 0 0 1 0
1 0 0 1 1 0 0 0 1 0
1 0 0 1 1 0 0 0 1 0
1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
TOTAL

4 50
4 45
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
4
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Sesi Sebelum kontak
Peluang
Tgl Waktu dengan pengguna
No Observer Petugas Pengam
Audit <20 layanan/spesimen
atan
Detik

HW

1 1 dr Devita Wijayanti Hatiah,A.Md.AK 4 1 4

3 9 1 8
8 8 1 8
10 15 1 11
12 4 1 4
16 4 1 4
17 6 1 6
Total 50 7 45
45
 Kebersihan Tangan
Indikasi

Setelah kena
Sebelum kontak Setelah kontak TOTAL
Sebelum cairan tubuh Setelah kontak
dengan pengguna dengan pengguna
Tindakan Aseptik pengguna lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen
layanan/spesimen

HR HW HR HW HR HW HR HW HR

0 4 4 2 3
0 9 9 2 5
0 8 8 8 8 200
0 15 15 6 4 12
0 4 4 2 2 201
0 4 4 0 2
0 6 6 0 101%
0 33 17 50 0 16 8 20 12
45 50 50 24 32
 ket

Target

Capaian
Persentas
e