Nomor : RSUD-FM-K3-06

Tanggal Terbit : 11-02-2022

BERITA ACARA SERAH TERIMA APD
Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Telah kami serahkan dalam kondisi baik APD RSUD dr. La Palaloi Kab. Maros dengan
deskripsi sebagai berikut:

No. Bagian/ Instalasi Item APD Jumlah Satuan Keterangan

Sarung Tangan
1 1 Pcs
Listrik
2 Ear Plug 4 Pcs

3 Ear Muff 1 Pcs

Kacamata Las
4 IPSRS 1 Pcs
Hitam
Baju Wearpack
5 (Warna Abu- 17 Pcs Ukuran M= 8, L= 9
abu)
6 Body Herness 1 Pcs
Sepatu Boot
7 2 Pcs Ukuran 38= 1, 40=1
Kuning

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik dan layak pakai. Kami siap untuk
menjaga, memakai, dan merawat seluruh Alat Pelindung Diri yang telah diberikan kepada
kami demi mencegah terjadinya Penyakit Akibat Kerja dan Kecelakaan Kerja. Apabila
dikemudian hari terjadi kehilangan, kami akan bertanggung jawab. Demikian berita acara ini
kami buat tanpa ada paksaan serta intimidasi dari pihak manapun.

Maros, 18 Januari 2023

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(Komite K3RS) ( )

Mengetahui,
Kasi Penunjang Non Medik

Andi Tenri Sengngen, SKM., M.Kes

NIP. 19870106 201101 2 012