KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

NOTA DINAS
NOMOR : {nomor_naskah}

Yth. : Tim Dosen Penguji Proposal

Dari : {jabatan_pengirim}
Hal : {hal}
Tanggal : {tanggal_naskah}

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur dengan ini menugaskan
kepada nama-nama dibawah ini :
No Nama Tim Penguji
1 Ns. Asnah.,S.Kep.M.Pd Ketua Penguji
2 Ns. Grace C Sipasulta., M.Kep.Sp.Kep.Mat Anggota Penguji I
3 Ns. Rus Andraini,A.Kp.M.PH Anggota Penguji II

Untuk Menguji Proposal Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan :

Nama : Susanti
NIM : P07220120095
Judul : Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Lansia Dengan Demensia DiWilayah Kerja
Puskesmas Mekar Sari Kota Balikpapan Tahun 2023

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat : Kampus C Ruang Kelas Keperawatan Tingkat III Poltekkes Kemkes Kaltim

{ttd_pengirim}
{nama_pengirim}