FORMULIR PENGAJUAN DANA

Tanggal : 16 Maret 2023

Nama Pemohon : Camelia NRP
Jabatan : Restaurant Manager
Departemen : Manajemen
Pengajuan tahap : 1
Jumlah : Rp. 10.000.000,00 (Sepuluh Juta Rupiah)
Surabaya, 16 Maret 2023

Pemohon, Penanggung Jawab,

(Camelia NRP) (Gearel Priananda)

dibawah ini diisi oleh finance dept.

Financial Department
Approve Checked,

( ) ( )
 Dokumen pendukung (WAJIB DI LAMPIRKAN)

1. Tujuan Pengajuan Dana/Rencana Pembelian Produk atau Jasa

No Uraian Qty Harga Satuan Jumlah (Rp) Referensi

1 Pembayaran CCTV Dahua 1 Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 Mulya Securindo

Jaya
TOTAL Rp. 10.000.000
*Harga diatas adalah +/-, akan diusahakan selalu mencari harga terbaik
*Alokasi dana akan tertulis lengkap pada laporan penggunaan dana

2. No Rekening Tujuan: (HARUS BANK BNI)

*jika selain bank BNI, biaya admin transfer akan dipotong langsung dari jumlah rupiah yang diajukan

BANK BNI 1640723660 A/N EKO HADI SASMITO

Nb: Harga total sesuai dengan yang telah disepakati dari hasil negosiasi dengan harga sebesar :
Rp.10.000.000 + Fingerprint
 3. Penggunaan Dana Sebelumnya (jika sudah ada transaksi pada periode sebelumnya)

:
Periode
Penanggung Jawab :

Total
Uraian Pemasukan
No. Tanggal QTY Jumlah (Rp) Pengeluaran Ket
Belanja/Kegiatan (Rp)
(Rp)
1.

2.

3.

Sub Total
Sisa