Solok, Jali 2023

Perihal : PERMOHONAN PENSIUN

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kepada Yth:
Bapak Walikota Solok
Up. Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kota Solok.
Di
Kota Solok

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs. BUJANG PUTRA. MM
NIP : 19640203 198903 1 011
Tempat dan tanggal lahir : Pauh Agam/03 Februari 1964
Pangkat (Gol/ruang) : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Staf Ahli Bidang Kemasyarakatan dan
SDM
Alamat rumah sekarang : Wisma Solok Indah E.16 RT 02 RW 05 Kel
Tanah Garam Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok
Alamat rumah sesudah : Wisma Solok Indah E.16 RT 02 RW 05 Kel
Pensiun Tanah Garam Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok
dengan ini mengajukan kepada Bapak, permohonan berhenti dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai
tanggal 01 Mei 2020
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, saya lampirkan sebagai
berikut:
1. Daftar Peorangan Calon Pensiun (ditempel foto 3x4 hitam putih)
3. Foto kopi dan scan pdf SK CPNS/SK pertama (maks ukuran 1 Mb)
4. Foto kopi dan scan pdf SK Pangkat terakhir (maks ukuran 1 Mb)
5. Foto kopi dan scan pdf surat pemberitahuan kenaikan gaji berkala
terakhir (maks ukuran 1 Mb)
6. Foto kopi dan scan pdf Kartu Pegawai (KARPEG) (maks ukuran 1
Mb)
7. Foto kopi legalisir dan scan pdf surat nikah yang disahkan oleh
Kantor Urusan Agama (KUA) (maks ukuran 1 Mb)
8. Foto kopi dan scan pdf Kartu Isteri/Suami (maks ukuran 1 Mb)
9. Foto kopi dan scan pdf akte kelahiran anak yang masih berusia
dibawah 25 tahun (maks ukuran 1 Mb)
10. Foto kopi dan scan pdf Kartu Keluarga tambahkan NIP
istri/suami yang berstatus PNS Aktif (maks ukuran 1 Mb)
11. Foto kopi dan scan pdf SKP satu tahun terakhir (maks ukuran 2
Mb)
12. Foto kopi dan scan pdf SK Peninjauan Masa Kerja (maks ukuran 1
Mb)
13. Foto kopi dan scan pdf SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan
Fungsional/ Fungsional Utama (maks ukuran 1 Mb)
14. Foto kopi dan scan pdf SK pengangkatan, pemindahan dan
pemberhentian jabatan (maks ukuran 1 Mb)
15. Foto kopi dan scan pdf SK Pemberhentian Sementara (maks
ukuran 1 Mb)
16. Foto kopi dan scan pdf SK Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
(maks ukuran 1 Mb)
17. Foto kopi dan scan pdf CLTN dan Pengaktifkannya (maks ukuran
1 Mb)
18. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin (tanda
 tangan kepala BKPSDM) (maks ukuran 1 Mb)
19. Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani proses pidana atau
pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap (tanda tangan kepala BKPSDM)
(maks ukuran 1 Mb)
20. Pas foto dan soft file j.peg berwarna terbaru (Berlatar
merah) ukuran 3x 4 sebanyak 6 (enam) lembar (maks ukuran 1
Mb)
21. Foto kopi dan scan pdf KTP (maks ukuran 1 Mb)
22. Foto kopi dan scan pdf KTP istri/suami (maks ukuran 1 Mb)
23. No. Hp dan email istri/ suami di tulis di bawah ktp istri/suami
24. Foto kopi dan scan pdf Buku Tabungan (maks ukuran 1 Mb)
25. Foto kopi dan scan pdf NPWP (maks ukuran 1 Mb)
26. Foto kopi dan scan pdf Surat Keterangan Sekolah anak dalam
tanggungan (maks ukuran 1 Mb)
27. Semua bahan rangkap 2
Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan kiranya
Bapak berkenan untuk mengabulkannya, terima kasih.

Diketahui dan disetujui oleh:

Kepala OPD Pemohon,

Drs. BUJANG PUTRA. MM

nama NIP. 19640203 198903 1 011
NIP.