KOP SURAT

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

Surabaya,

Nomor : Kepada Yth. :

Sifat : Kepala Dinas Sosial Kota Surabaya
Lampiran : di
Perihal : SURABAYA

Bersama ini dengan hormat, kami mengajukan permohonan Surat

Tanda Pendaftaran /Ulang Lembaga Kesejahteraan Sosial dengan data
sebagai berikut :
Nama LKS :
Alamat Kantor :
Usaha Kegiatan Sosial :
Sebagai persyaratan kelengkapan dokumen kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Pendaftaraan LKS
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengurus LKS (Bermaterai 6.000)
3. Copy Surat Keputusan Pengangkatan Pengurus Orsos dilengkapi Foto
Copy KTP Pengurus (KTP Surabaya/ Surat Keterangan Domisili di
Surabaya)
4. Surat Pengesahan dari Kementerian Hukum dan Ham
5. Surat Keterangan domisili dati Lurah (terbaru)
6. Program Kerja Orsos dalam 1 tahun terakhir
7. Informasi / Data / asuh dilengkapi dengan foto anak asuh (dalam panti dan
atau anak yang disantuni)
8. Copy Akta Pendirian/ Akte Notaris LKS (Legalisir pejabat yang berwenang)
9. Copy Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
10. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Orsos
11. Surat Keterangan terdaftar LKS (Bagi LKS daftar ulang) *)
12. Foto kondisi bangunan sekarang LKS (tampak depan,kondisi didalam
panti)
13. Foto / Draft papan nama LKS
14. Dokumen Usaha Kesejahteraan Sosial (UKS) yang dilakukan LKS dalam 1
(satu) tahun terakhir
15. Laporan Keuangan tahunan yang wajib ditandatangani oleh pengurus dan
pengawas (akuntan publik)
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

TTD
KETUA & STEMPEL