……………… 13 April 2020

Hal : Gugatan Cerai

Kepada
Yth, Ketua Pengadilan Negeri ……
di- …….
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Rajawali Terbang, SH. Advokat dan Konsultan Hukum dari Kantor Advokat
Rajawali dan Partner yang beralamat di Jalan Pahlawan No. 61 Medan, yang dalam hal ini
berdasarkan Surat Kuasa Khusus 10 April 2020 (terlampir), bertindak baik secara sendiri atau
bersama-sama untuk dan atas nama ……………..umur ……………. tahun, pekerjaan
Karyawan Swasta, beralamat di ………………………., yang selanjutnya disebut sebagai
PENGGUGAT...........................................

Dengan ini mengajukan gugatan cerai terhadap:

Nama :
Umur : ……………………….
Tempat tinggal : …………………….
Yang selajutnya disebut sebagai TERGUGAT.........................................................................

Dengan keterangan dan /dalil-dalil permohonan sebagai berikut:

1. Bahwa pada tanggal …………………., Penggugat telah melangsungkan pernikahan
dengan TERGUGAT yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Kependudukan
dan Catatan Sipil …….sebagaimana dalam kutipan Akta Nikah nomor ……. tanggal
…….2017....................................................................................................................
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut, Penggugat dan Tegugat bertempat tinggal dan
beralamat di..................................
3. Bahwa selama menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun dan damai sehingga sudah
dikaruniai keturunan seorang anak Laki-laki bernama …., lahir ., tanggal…., sesuai
dengan kutipan Akta Kelahiran nomor ….. yang dikeluarkan disdukcapil ….. tanggal
……………
4. Bahwa setelah memiliki anak, Penggugat dan Tergugat terus menerus mengalami
pertengkaran dengan alasan, Tergugat telah selingkuh dengan pria
lain..................................................................................................................
5. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran tersebut terjadi pada tanggal …., yang
akibatnya Tergugat keluar dari rumah dan pulang ke rumah orang tuanya.....
6. Bahwa kedua belah pihak dari Penggugat dan Tergugat sudah mencoba mendamaikan
kedua belah pihak namun tetap tidak berhasil......................................................................
7. Bahwa Penggugat merasa sangat kecewa terhadap Tegugat yang sudah 5 bulan pulang ke
rumah orang tuanya dan hingga sekarang tidak kunjung kembali ke rumah ..
8. Bahwa berdasarkan uraian diatas, Gugatan Penggugat telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana diatur dalam pasal 19 huruf f Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975
jo. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974......................................................

Berdasarkan keterangan/dalil-dalil diatas, Pemohon merasa sudah tidak tahan lagi

untuk meneruskan kehidupan rumah tangganya bersama dengan Termohon, dan mohon agar
Ketua Pengadilan …… c.q. Majelis Hakim segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:
PRIMER:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon
2. Menyatakan Perkawinan Penggugat dengan Tergugat sesuai Kutipan Akte
Perkawinan Akta Kutipan Perkawinan …… tanggal ……….. putus karena
bercerai;

3. Menyatakan Penggugat sebagai pengasuh dan sekaligus bertindak sebagai wali

untuk ketiga anak Penggugat dengan Tergugat yang bernama …………….

4. Menetapkan biaya perkara berdasarkan Peraturan Perundang-undangan.

SUBSIDER:
Jika Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

Hormat kami,
Kuasa Penggugat

Rajawali Terbang, S.H