Lampiran 6 :

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL : 19 agustus th.2022

Waktu
Target waktu Status
NO Uraian ketidaksesuaian/masalah Analisis ketidaksesuaian/masalah Rencana Tindak Lanjut Penanggung jawab pelaksanaan
penyelesaian penyelesaian
tindak lanjut
1
RUK ada tapi masih dalam bentuk Selesai
RUK tahun 2022 belum diprint soft copi, Segera diprint RUK terupdate 1 Minggu Romlah Amd.Keb 25 Agustus 22

2 Belum Selesai
SK indikator dan target pely kesh ibu SK indikator dan target pely kesh Segera membuat SK indikator
ibu dan bayi belum ada, bukti
dan bayi belum ada, bukti pelaksanaan pelaksanaan Klas ibu hamil, Klas dan target pelayanan kesh ibu 1 Minggu Romlah Amd.Keb 25 Agust 22
Klas ibu hamil, Klas ibu balita ada dan bayi
ibu balita ada.
3
SK penetapan penurunan AKI dan Belum Selesai
SK penetapan penurunan AKI dan AKB AKB belum membuat, Bukti Segera membuat SK penetapan
belum dibuat, Bukti Pelaksanaan I Bulan Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
program penurunan AKI dan AKB ad Pelaksanaan program penurunan penurunan AKI AKB
AKI dan AKB ad
4 Belum Selesai
Segera membuat SK tentang
Belum ditemukan SK tentang SK tentang penyediaan alat, obat
penyediaan alat, obat bahan habis bahan habis pakai pelayanan kesh penyediaan alat, obat bahan
habis pakai pelayanan kesh ibu,
pakai pelayanan kesh ibu, bayibaru ibu, bayibaru lahir termasuk bayibaru lahir termasuk I Bulan Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
lahir termasuk standart kegawat standart kegawat daruratan
daruratan maternal dan neonatal maternal dan neonatal belum ada standart kegawat daruratan
maternal dan neonatal

5 Petugas belum menemukan SK ANC
terpadu terupdate, pelaksanaan anc
terpadu di10 desa sudah dilakukan
uborampe ada,
6 Belum Selesai
Petugas belum membuat SK Jenis
pelayanan persalinan, dan SK Tim
Ruang Bersalin di Puskesmas, Askep
persalinan pada setiap pasien ada
lengkap,SOP, KAK Asuhan persalinan
normal terupdate belum diprint
Belum ditemukan SK ANC terpadu Belum Selesai
terupdate, pelaksanaan ANC Segera membuiat SK ANC I Bulan Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
terpadu di 10 desa wilayah kec terpadu
bancar sudah dilaksanakan
Belum ditemukan SK Jenis Segera membuat SK jenis
pelayanan persalinan, dan SK Tim Pelayanan Persalinan dan SK
Ruang Bersalin di Puskesmas, Tim Ruang Bersalin I Bulan Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
Bukti Askep lengkap, SOP, KAK Puskesmas, SOP, KAK
Asuhan persalinan normal persalinan Normal segera
terupdate belum diprint diupdate
Lampiran 6 :
STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL : 19 agustus th.2022
NO Uraian ketidaksesuaian/masalah
7 Belum Selesai
Petugas belum membuat tim
Penurunan AKI dan AKB Puskesmas
dan diSKKan, Bukti Dokumentasi
Notulen rapat Lokmin Lintas program
dan Lap MMD tiap desa belum dibuat
karena pelaksanaan MMD ditiap desa
belum seluruhnya terlaksana dan ada
desa yang petugas kesehatanya tidak
diundang saat musdes.
8 Belum ditemukan Bukti Monev
Petugas belum membuat Monev
pelaksanaan program AKI dan AKB
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan BBL
Mengetahui
Ketua Audit Interna
Aning Widyastutik, S.Kep,Ners
MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Waktu
Target waktu Status
Analisis ketidaksesuaian/masalah Rencana Tindak Lanjut Penanggung jawab pelaksanaan
penyelesaian penyelesaian
tindak lanjut
Belum dibentuk tim Penurunan AKI
dan AKB Puskesmas yang
Segera membentuk TIM
diSKkan, Belum ada
Penurunan AKI dan AKB
Pendokumentasian pelaksanaan
puskesmas dan diSKkan, dan I Bulan Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
kegiatan Lokmin Lintas Program,
melengkapi notulen keg lintas
Lap MMD tiap desa belum
Program dan MMd terkait
terlaksana seluruhnya baru 2 desa
Program KIA
yang sudah melaksanakan
Musdes
Selesai
pelaksanaan program AKI dan Segera membuat monev
I Bulan Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
AKB termasuk pelayanan pelaksanaan kegiatan
kesehatan pada masa hamil, Penurunan AKI dan AKB
persalinan dan BBL
Audite
Romlah Amd.Keb
Lampiran 4 :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES Pelaksanaan kegiatan program KIA UNIT: KIA

KRITERIA AUDIT Standart Puskesmas Tahun 2013

Bagian I Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

RUK ada tapi masih dalam bentuk soft copi, RUK tahun 2023 belum diprint Wawancara Langsung

SK indikator dan target pely kesh ibu dan bayi

belum ada, bukti pelaksanaan Klas ibu hamil, SK indikator dan target pely kesh ibu dan bayi belum ada, bukti Wawancara Langsung
pelaksanaan Klas ibu hamil, Klas ibu balita ada
Klas ibu balita ada.

SK penetapan penurunan AKI dan AKB belum

SK penetapan penurunan AKI dan AKB belum dibuat, Bukti
membuat, Bukti Pelaksanaan program Pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB ad
Wawancara Langsung
penurunan AKI dan AKB ad

SK tentang penyediaan alat, obat bahan habis

pakai pelayanan kesh ibu, bayibaru lahir Belum ditemukan SK tentang penyediaan alat, obat bahan habis
pakai pelayanan kesh ibu, bayibaru lahir termasuk standart kegawat Wawancara Langsung
termasuk standart kegawat daruratan maternal daruratan maternal dan neonatal
dan neonatal belum ada

Wawancara Langsung
Belum ditemukan SK ANC terpadu terupdate,
Petugas belum menemukan SK ANC terpadu terupdate,
pelaksanaan ANC terpadu di 10 desa wilayah
pelaksanaan anc terpadu di10 desa sudah dilakukan uborampe ada,
kec bancar sudah dilaksanakan

Belum ditemukan SK Jenis pelayanan

Petugas belum membuat SK Jenis pelayanan persalinan, dan SK
persalinan, dan SK Tim Ruang Bersalin di
Tim Ruang Bersalin di Puskesmas, Askep persalinan pada setiap
Puskesmas, Bukti Askep lengkap, SOP, KAK Wawancara Langsung
pasien ada lengkap,SOP, KAK Asuhan persalinan normal terupdate
Asuhan persalinan normal terupdate belum
belum diprint
diprint

Belum dibentuk tim Penurunan AKI dan AKB

Petugas belum membuat tim Penurunan AKI dan AKB Puskesmas
Puskesmas yang diSKkan, Belum ada
dan diSKKan, Bukti Dokumentasi Notulen rapat Lokmin Lintas
Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
program dan Lap MMD tiap desa belum dibuat karena pelaksanaan Wawancara Langsung
Lokmin Lintas Program, Lap MMD tiap desa
MMD ditiap desa belum seluruhnya terlaksana dan ada desa yang
belum terlaksana seluruhnya baru 2 desa yang
petugas kesehatanya tidak diundang saat musdes.
sudah melaksanakan Musdes

Belum ditemukan Bukti Monev pelaksanaan

Petugas belum membuat Monev pelaksanaan program AKI dan
program AKI dan AKB termasuk pelayanan
AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan Wawancara Langsung
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
dan BBL
BBL

Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

Bagian 2 koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
wawancara
RUK tahun 2022 belum diprint Segera diprint RUK terupdate Langsung

wawancara
SK indikator dan target pely kesh ibu dan bayi Langsung
belum ada, bukti pelaksanaan Klas ibu hamil, Segera membuat SK indikator dan target pelayanan kesh ibu dan bayi
Klas ibu balita ada

wawancara
SK penetapan penurunan AKI dan AKB belum Langsung
dibuat, Bukti Pelaksanaan program penurunan Segera membuat SK penetapan penurunan AKI AKB
AKI dan AKB ad

Belum ditemukan SK tentang penyediaan alat,
obat bahan habis pakai pelayanan kesh ibu,
bayibaru lahir termasuk standart kegawat
daruratan maternal dan neonatal
wawancara
Langsung
Segera membuat SK tentang penyediaan alat, obat bahan habis pakai
pelayanan kesh ibu, bayibaru lahir termasuk standart kegawat
daruratan maternal dan neonatal

wawancara
Petugas belum menemukan SK ANC terpadu Langsung
terupdate, pelaksanaan anc terpadu di10 desa Segera membuiat SK ANC terpadu
sudah dilakukan uborampe ada,

wawancara
Petugas belum membuat SK Jenis pelayanan Langsung
persalinan, dan SK Tim Ruang Bersalin di
Segera membuat SK jenis Pelayanan Persalinan dan SK Tim Ruang
Puskesmas, Askep persalinan pada setiap
Bersalin Puskesmas, SOP, KAK persalinan Normal segera diupdate
pasien ada lengkap,SOP, KAK Asuhan
persalinan normal terupdate belum diprint

wawancara
Petugas belum membuat tim Penurunan AKI Langsung
dan AKB Puskesmas dan diSKKan, Bukti
Dokumentasi Notulen rapat Lokmin Lintas
Segera membentuk TIM Penurunan AKI dan AKB puskesmas dan
program dan Lap MMD tiap desa belum dibuat
diSKkan, dan melengkapi notulen keg lintas Progream dan MMd
karena pelaksanaan MMD ditiap desa belum
terkait Program KIA
seluruhnya terlaksana dan ada desa yang
petugas kesehatanya tidak diundang saat
musdes.
Lampiran 4 :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES Pelaksanaan kegiatan program KIA UNIT: KIA

KRITERIA AUDIT Standart Puskesmas Tahun 2013

wawancara
Petugas belum membuat Monev pelaksanaan Langsung
program AKI dan AKB termasuk pelayanan Segera membuat monev pelaksanaan kegiatan Penurunan AKI dan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan AKB
BBL

Auditor : Tim 1 Auditee : Romlah, Amd.Keb

Aning W
Eva S
Nama Unit yang di Audit : Unit KIA
Auditor : Tim 1 (Aning W, Eva S)
Waktu Pelayanan : 19 Agustus 2022

Instrumen Audit :

NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN Observasi TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

1 Standart Puskesmas Tahun Apakah kompetensi petugas KIA sudah sesuai Ijasah,sertifikat pelatihan
2013 standart?
a. Pelatihan APN
Petugas KIA ya sudah sesuai ya sudah sesuai Temuan selesai
b. Pelatihan MTBM,MTBS

2 Standart Puskesmas Tahun Apakah sudah ada uraian tugas dan petugas mema Uraian tugas petugas KIA Ada uraian tugas yang ditempel Sudah ada uraian Tugas Petugas KIA Temuan selesai
2013 dan Standart akreditasi didinding ruangan KIA
Puskesmas 5.3.1
Petugas KIA

3 Standart Puskesmas Tahun
2013
3. Apakah sapras di Unit KIA sesuai dengan Dokumen pengelolaan barang
standart : a. Jumlah bed persalinan yang
ada sesuai b. Apakah
jumlah ambulance yang ada sesuai
c. Apakah ketersediaan buku KIA sesuai Observasi dan jumlah bed persalinan 2, ambulance 1, jumlah bed persalinan 2, ambulance
sasaran d. Apakah alat - alat Medis tanya Jawab alat medis persalinan mencukupi, oba- 1, alat medis persalinan mencukupi, Temuan selesai
yg tersedia sesuai e. Apakah obat emergensi sesuai oba-obat emergensi sesuai
obat - obat emergensi tersedia dan sesuai

4 Standart Puskesmas Tahun Apakah RUK dan RPK program KIA sudah dibuat? RUK 2021 dan RUK 2022 serta RPK 2022
2013 dan Standart akreditasi
Puskesmas 4.1.1.7 dan 5.2.1 Observasi dan RUK ada tapi masih dalam bentuk soft RUK tahun 2022 belum diprint Segera diprint RUK
tanya Jawab copi, terupdate

5 Standart Puskesmas Tahun Apakah program KIA sudah sesuai dengan RPK? RUK 2021 dan RUK 2022 serta RPK 2022 Temuan selesai
2013 dan Standart akreditasi
Puskesmas 4.1.1.7 dan 5.2.1 Observasi dan Kegiatan yang muncul diRPK sudah Kegiatan yang muncul diRPK sudah
tanya Jawab diusulkan diRUK diusulkan diRUK

6 Standart akreditasi Tahun
2020 Kriteria 4.2.1 Ep 1
Adakah Penetapan capaian indikator dan target .- Ada SK, indikator dan target
kinerja pelsayanan kesehatan ibu, bayi dan balita pelayanan kesehatan ibum bayi dan
yang dusertai capaian Analisis? balita .- Ada bukti pelaksanaan
program penurunan AKI dan AKB
Observasi dan
disertai analisis
tanya jawab
SK indikator dan target pely kesh ibu SK indikator dan target pely kesh ibu Segera membuat SK
dan bayi belum ada, bukti indikator dan target
dan bayi belum ada, bukti pelaksanaan pelaksanaan Klas ibu hamil, Klas ibu pelayanan kesh ibu
Klas ibu hamil, Klas ibu balita ada.
balita ada dan bayi
Nama Unit yang di Audit
Auditor
Waktu Pelayanan
Instrumen Audit :
NO STANDART /KRITERIA
7 Standart akreditasi Tahun
2020 Kriteria 4.2.1 Ep 2
8 Standart akreditasi Tahun
2020 Kriteria 4.2.1 Ep 3
Standart akreditasi Tahun
2020 Kriteria 4.2.1 Ep 4
9 komplikasi termasuk pelayanan pada puskesmas
Standart akreditasi Tahun
2020 Kriteria 4.2.1 Ep 5
10
: Unit KIA
: Tim 1 (Aning W, Eva S)
: 19 Agustus 2022
DAFTAR PERTANYAAN Observasi TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
Adakah penetapan program penurunan AKI dan AKB .- Ada SK, Pedoman, panduan, KAK, SOP
Program penurunan AKI AKB
.-Ada bukti pelaksanaan program
penurunan AKI dan AKB disertai SK penetapan penurunan AKI dan AKB SK penetapan penurunan AKI dan Segera membuat SK
Observasi dan belum membuat, Bukti Pelaksanaan AKB belum dibuat, Bukti Pelaksanaan penetapan penurunan
Analisisnya.
tanya jawab program penurunan AKI dan AKB ad program penurunan AKI dan AKB ad AKI AKB
Apakah tersedia obat, bahan habis pakai dan .- Ada SK, Pedoman panduan, KAK, SOP
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan penyediaan alat, obat, bahan habis
bayi baru lahir termasuk standart alat kegawat pakai dan prasarana pendukung
daruratan maternal dan neonatal sesuai dengan pelayanan kesehatan ibu, dan bayi baru Segera membuat SK
standart dan dikelola sesuai dengan standart (R, D, lahir termasuk standart alat
O,W) SK tentang penyediaan alat, obat Belum ditemukan SK tentang tentang penyediaan
kegawatdaruratan maternal dan alat, obat bahan habis
neonatal sesuai dengan kebijakan bahan habis pakai pelayanan kesh ibu, penyediaan alat, obat bahan habis pakai pelayanan kesh
Observasi dan bayibaru lahir termasuk standart pakai pelayanan kesh ibu, bayibaru
tanya jawab kegawat daruratan maternal dan lahir termasuk standart kegawat ibu, bayibaru lahir
termasuk standart
neonatal belum ada daruratan maternal dan neonatal
kegawat daruratan
maternal dan neonatal
Apakah dilakukan pelayanan kesehatan pada .- Ada SK, Pedoman panduan, KAK, SOP
masa hamil, masa persalinan , masa sesudah pelayanan kesehatan pasa masa hamil,
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan masa persalinanm masa sesudah
prosedur yang ditetapkan, kewajiban pengunaan melahirkan dan BBL (SK ANC terpadu)
partograph pada saat pertolongan persalinan, .- Ada bukti
pelaksanaan pely kesh pada masa Belum ditemukan SK ANC terpadu Petugas belum menemukan SK
dan upaya stabilisasi pea rujukan, pada kasus
Observasi dan hamil, persalinan, masa nuifas, dan BBL. terupdate, pelaksanaan ANC terpadu ANC terpadu terupdate, pelaksanaan Segera membuiat SK
tanya jawab di 10 desa wilayah kec bancar sudah anc terpadu di10 desa sudah ANC terpadu
mampu PONED sesuai dengan kebijakan,
dilaksanakan dilakukan uborampe ada,
pedoman/panduan prosedur dan kerangka
Acuan.
Apakah dilakukan persalinan sesuai dengan .- SK jenis Pelayananan pelayanan
kebijakan pedoman/panduan , prosedur dan Persalinan, SK Tim Ruang bersalin di Segera membuat SK
Petugas belum membuat SK Jenis
Kerangka Acuan yang telah ditetapkan (R, D, O, Puskesmas , SOP Asuhan Persalinan Belum ditemukan SK Jenis pelayanan jenis Pelayanan
pelayanan persalinan, dan SK Tim
W) Normal, KAK Asuhan Persalinan persalinan, dan SK Tim Ruang Persalinan dan SK Tim
Ruang Bersalin di Puskesmas,
Observasi dan Normal di Puskesmas Bersalin di Puskesmas, Bukti Askep Ruang Bersalin
Askep persalinan pada setiap pasien
tanya jawab .- Ada bukti Pelaksanaan lengkap, SOP, KAK Asuhan Puskesmas, SOP,
ada lengkap,SOP, KAK Asuhan
pelayanan persalinan sesuai dengan persalinan normal terupdate belum KAK persalinan
persalinan normal terupdate belum
kebijakan diprint Normal segera
diprint
diupdate
Nama Unit yang di Audit
Auditor
Waktu Pelayanan
Instrumen Audit :
NO STANDART /KRITERIA
Standart akreditasi Tahun
2020 Kriteria 4.2.1 Ep 6
11
Standart akreditasi Tahun
2020 Kriteria 4.2.1 Ep 7
12
: Unit KIA
: Tim 1 (Aning W, Eva S)
: 19 Agustus 2022
DAFTAR PERTANYAAN Observasi TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
Apakah Kegiatan Penurunan AKI dan AKB .-AdaTim Penurunan A/ki dan AKB
dikoordinasikan dilaksanakan sesuai rencana Puskesmas
kegiatan yang disusun bersama lintasprogram SK Tim Penurunan AKI dan
dan lintas sektor (D, W) AKB Kec. .- Ada Pedoman/Panduan
Penurunan AKI da AKB
.- SOP misalnya: SOP Survaylans Segera membentuk
Belum dibentuk tim Penurunan AKI
dan AKB Petugas belum membuat tim TIM Penurunan AKI
dan AKB Puskesmas yang diSKkan,
.- Ada Dokumentasi Penurunan AKI dan AKB Puskesmas dan AKB puskesmas
Belum ada Pendokumentasian
Observasi dan Pelaksanaan Kegiatan dan diSKKan diSKkan, Bukti dan diSKkan, dan
pelaksanaan kegiatan Lokmin Lintas
tanya jawab 1. Notulen Dokumentasi Notulen rapat Liokmin melengkapi notulen
Program, Lap MMD tiap desa belum
Lokmin LP dan LS 2. Lintas program dan Lap MMD belum keg lintas Progream
terlaksana baru 2 desa yang sudah
Laporan MMD ada dan MMd terkait
melaksanakan MMD
3.Laporan Pelaksanaan Program KIA
Survaylance AKI dan AKB
Apakah dilakukan pemantauan Evaluasi dan 1. Ada rencana atau jadwal
Tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pemantauan sesuai RPK
penurunan AKI dan AKB termasuk pelayanan 2. Tersedia bukti proses
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi pemantauan dan penilaian ( cek list
baru lahir di puskesmas. pemantauan, catatan pelaksanaan, )
3. Tersedianya bukti
tindak lanjut sesuai hasil pemantauan Belum ditemukan Bukti Monev Petugas belum membuat Monev Segera membuat
Observasi dan 4. Ada rencana pelaksanaan program AKI dan AKB pelaksanaan program AKI dan AKB monev pelaksanaan
tanya jawab tindak lanjut sesuai hasil pemantauan termasuk pelayanan kesehatan pada termasuk pelayanan kesehatan pada kegiatan Penurunan
dan penilaian 5. Tersedia masa hamil, persalinan dan BBL masa hamil, persalinan dan BBL AKI dan AKB
bukti proses penyusunan rencana
tindak lanjut .
Auditor : Tim 1 Auditee : Romlah, Amd.Keb
Aning W ………………………………..
Eva S
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

Sasaran Audit Standar/Kriteria yang menjadi Tanggal dan Tanggal dan Ketera
UNIT TUJUAN (Kegiatan/Proses Auditor Metode Instrumen Audit
yang diaudit) Acuan Waktu audit waktu audit ngan

KIA Menilai kompetensi petugas SDM Tim 2 Standart Puskesmas Tahun 2013 Wawancara dan Ijasah dan Dokumen 19 Agust 22 19 Agust 22
KIA pemeriksaan sertifikat pelatihan
dokumen,

Menilai kejelasan dan Uraian tugas Tim 2 Standart Puskesmas Tahun 2013 Wawancara dan Uraian tugas petugas KIA 19 Agust 22 19 Agust 22
tanggungjawab petugas KIA masing-masing pemeriksaan
petugas KIA dokumen,

Menilai adanya rencana Rencana kegiatan Tim 2 Standart Puskesmas Tahun 2013 Wawancara dan RUK dan RPK program KIA 19 Agust 22 19 Agust 22
kegiatan KIA KIA dan Standart akreditasi Puskesmas pemeriksaan
4.1.1.7 dan 5.2.1 dokumen,

Menilai kesesuaian kegiatan Rencana kegiatan Tim 2 Standart Puskesmas Tahun 2013 Wawancara dan RUK dan RPK program 19 Agust 22 19 Agust 22
KIA KIA dan Standart akreditasi Puskesmas pemeriksaan KIA,kelengkapan
4.1.1.7 dan 5.2.1 dokumen, uborampe kegiatan
(undangan,LHK,Dokumeta
si)

Menilai Penetapan capaian
indikator dan target kinerja
pelayanan kesehatan ibu,
bayi dan balita yang dusertai
capaian Analisis
Penetapan capaian Tim 2
indikator dan target
kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi
dan balita yang
dusertai capaian
Standart akreditasi Tahun 2020
Kriteria 4.2.1 Ep 1
Pemeriksaan .- SK, indikator dan target 19 Agust 22 19-Sep-22
dokumen pelayanan kesehatan ibu
bayi dan balita
.- bukti pelaksanaan
program penurunan AKI
dan AKB disertai analisis
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

Sasaran Audit Standar/Kriteria yang menjadi Tanggal dan Tanggal dan Ketera
UNIT TUJUAN (Kegiatan/Proses Auditor Metode Instrumen Audit
yang diaudit) Acuan Waktu audit waktu audit ngan

Menilai penetapan program Dok Penetapan Tim 2 Standart akreditasi Tahun 2020 Wawancara dan .- SK, Pedoman, panduan, 19 Agust 22 19-Sep-22
penurunan AKI dan AKB Program Kriteria 4.2.1 Ep 2 pemeriksaan KAK, SOP Program
penurunan AKI dan dokumen, penurunan AKI AKB
AKB .- bukti
pelaksanaan program
penurunan AKI dan AKB
disertai Analisisnya.

Menilai pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan , masa sesudah
melahirkan dan bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan, kewajiban
pengunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan,
dan upaya stabilisasi pra
rujukan, pada kasus
komplikasi termasuk
pelayanan pada puskesmas
mampu PONED sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan prosedur
dan kerangka Acuan.
Dok pelayanan Tim 2 Standart akreditasi Tahun 2020 Wawancara dan .- SK, Pedoman panduan, 19 Agust 22 19-Sep-22
kesehatan pada Kriteria 4.2.1 Ep 4 pemeriksaan KAK, SOP pelayanan
masa hamil, masa dokumen, kesehatan pasa masa
persalinan , masa hamil, masa persalinan
sesudah masa sesudah melahirkan
melahirkan dan dan BBL (SK ANC terpadu)
bayi baru lahir dan .
upaya stabilisasi - bukti pelaksanaan pely
pra rujukan, kesh pada masa hamil,
persalinan, masa nifas,
dan BBL.
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

Sasaran Audit Standar/Kriteria yang menjadi Tanggal dan Tanggal dan Ketera
UNIT TUJUAN (Kegiatan/Proses Auditor Metode Instrumen Audit
yang diaudit) Acuan Waktu audit waktu audit ngan

Menilai pelaksanaan .- SK jenis Tim 2 Standart akreditasi Tahun 2020 Wawancara dan .- SK jenis Pelayananan 19 Agust 22 19-Sep-22
persalinan sesuai dengan Pelayananan Kriteria 4.2.1 Ep 5 pemeriksaan pelayanan Persalinan, SK
kebijakan pelayanan dokumen, Tim Ruang bersalin di
pedoman/panduan , prosedur Persalinan, SK Tim Puskesmas , SOP
dan Kerangka Acuan yang Ruang bersalin di Asuhan Persalinan
telah ditetapkan (R, D, O, W) Puskesmas , SOP Normal, KAK Asuhan
Asuhan Persalinan Persalinan Normal di
Normal, KAK Puskesmas
Asuhan Persalinan .- Ada bukti
Normal di Pelaksanaan pelayanan
Puskesmas persalinan sesuai dengan
.- kebijakan
Ada bukti
Pelaksanaan
pelayanan
persalinan sesuai
dengan kebijakan
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

Sasaran Audit Standar/Kriteria yang menjadi Tanggal dan Tanggal dan Ketera
UNIT TUJUAN (Kegiatan/Proses Auditor Metode Instrumen Audit
yang diaudit) Acuan Waktu audit waktu audit ngan

Menilai Kegiatan Penurunan .-Tim Penurunan Tim 2 Standart akreditasi Tahun 2020 Wawancara dan .-Tim Penurunan A/ki dan 19 Agust 22 19-Sep-22
AKI dan AKB A/ki dan AKB Kriteria 4.2.1 Ep 6 pemeriksaan AKB Puskesmas
dikoordinasikan dilaksanakan Puskesmas dokumen,
sesuai rencana kegiatan SK Tim Penurunan
yang disusun bersama SK Tim AKI dan AKB Kec. .- Ada
lintasprogram dan lintas Penurunan AKI dan Pedoman/Panduan
sektor (D, W) AKB Kec. .- Ada Penurunan AKI da AKB
Pedoman/Panduan .- SOP
Penurunan AKI da misalnya: SOP
AKB Survaylans dan AKB
.- SOP
misalnya: SOP .-
Survaylans dan Dokumentasi
AKB Pelaksanaan Kegiatan

.- 1. Notulen
Dokumentasi Lokmin LP dan LS
Pelaksanaan 2. Laporan MMD
Kegiatan
3.Laporan
1. Pelaksanaan Survaylance
Notulen Lokmin LP AKI dan AKB
dan LS
2. Laporan
MMD

3.Laporan
Pelaksanaan
Survaylance AKI
dan AKB
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

Sasaran Audit Standar/Kriteria yang menjadi Tanggal dan Tanggal dan Ketera
UNIT TUJUAN (Kegiatan/Proses Auditor Metode Instrumen Audit
yang diaudit) Acuan Waktu audit waktu audit ngan

Menilai pemantauan Evaluasi Dok Monev Tim 2 Standart akreditasi Tahun 2020 Wawancara dan 1. rencana atau jadwal 19 Agust 22 19-Sep-22
dan Tindak lanjut terhadap pelaksanaan Kriteria 4.2.1 Ep 7 pemeriksaan pemantauan sesuai RPK
pelaksanaan program Program dokumen, 2. bukti
penurunan AKI dan AKB penurunan AKI dan proses pemantauan dan
termasuk pelayanan AKB penilaian ( cek list
kesehatan pada masa hamil, pemantauan, catatan
persalinan dan bayi baru lahir pelaksanaan, )
di puskesmas. 3. bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan
4. rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 5.
bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut .

Auditor Audite
Tim 1 Romlah Amd.Keb
Lampiran 6 :

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL : 19 agustus th.2022

Waktu
Target waktu Status
NO Uraian ketidaksesuaian/masalah Analisis ketidaksesuaian/masalah Rencana Tindak Lanjut Penanggung jawab pelaksanaan
penyelesaian penyelesaian
tindak lanjut
1 Belum Selesai
SK indikator dan target pely kesh
SK indikator dan target pely kesh ibu Segera membuat SK indikator
dan bayi belum ada, bukti pelaksanaan ibu dan bayi belum ada, bukti dan target pelayanan kesh ibu Bln Des Romlah Amd.Keb 25 Agust 22
pelaksanaan Klas ibu hamil, Klas
Klas ibu hamil, Klas ibu balita ada dan bayi
ibu balita ada.
2
SK penetapan penurunan AKI dan Belum Selesai
SK penetapan penurunan AKI dan AKB
AKB belum membuat, Bukti Segera membuat SK penetapan
belum dibuat, Bukti Pelaksanaan Pelaksanaan program penurunan penurunan AKI AKB Bln Des Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
program penurunan AKI dan AKB ad
AKI dan AKB ad
3 Belum Selesai
Belum ditemukan SK tentang SK tentang penyediaan alat, obat Segera membuat SK tentang
penyediaan alat, obat bahan
penyediaan alat, obat bahan habis bahan habis pakai pelayanan kesh
habis pakai pelayanan kesh ibu,
pakai pelayanan kesh ibu, bayibaru ibu, bayibaru lahir termasuk bayibaru lahir termasuk Bln Des Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
lahir termasuk standart kegawat standart kegawat daruratan
daruratan maternal dan neonatal maternal dan neonatal belum ada standart kegawat daruratan
maternal dan neonatal

4 Petugas belum menemukan SK ANC
terpadu terupdate, pelaksanaan anc
terpadu di10 desa sudah dilakukan
uborampe ada,
5 Belum Selesai
Petugas belum membuat SK Jenis
pelayanan persalinan, dan SK Tim
Ruang Bersalin di Puskesmas, Askep
persalinan pada setiap pasien ada
lengkap,SOP, KAK Asuhan persalinan
normal terupdate belum diprint
Belum ditemukan SK ANC terpadu Belum Selesai
terupdate, pelaksanaan ANC Segera membuiat SK ANC Bln Des Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
terpadu di 10 desa wilayah kec terpadu
bancar sudah dilaksanakan
Belum ditemukan SK Jenis Segera membuat SK jenis
pelayanan persalinan, dan SK Tim Pelayanan Persalinan dan SK
Ruang Bersalin di Puskesmas, Tim Ruang Bersalin Bln Des Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
Bukti Askep lengkap, SOP, KAK Puskesmas, SOP, KAK
Asuhan persalinan normal persalinan Normal segera
terupdate belum diprint diupdate

6 Belum Selesai
Petugas belum membuat tim
Penurunan AKI dan AKB Puskesmas
dan diSKKan, Bukti Dokumentasi
Notulen rapat Lokmin Lintas program
dan Lap MMD tiap desa belum dibuat
karena pelaksanaan MMD ditiap desa
belum seluruhnya terlaksana dan ada
desa yang petugas kesehatanya tidak
diundang saat musdes.
Belum dibentuk tim Penurunan AKI
dan AKB Puskesmas yang
Segera membentuk TIM
diSKkan, Belum ada
Penurunan AKI dan AKB
Pendokumentasian pelaksanaan
puskesmas dan diSKkan, dan Bln Des Romlah Amd.Keb 19-Sep-22
kegiatan Lokmin Lintas Program,
melengkapi notulen keg lintas
Lap MMD tiap desa belum
Program dan MMd terkait
terlaksana seluruhnya baru 2 desa
Program KIA
yang sudah melaksanakan
Musdes
Mengetahui
Ketua Audit Interna Audite

Aning Widyastutik, S.Kep,Ners Romlah Amd.Keb