LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS
SUMBERMANJING KULON
NOMOR :
TENTANG : INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MENEJEMEN

Skala
No Sasaran
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1. RUK Tahun ( n+1 ) Tidak Ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai
sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
Input : Mengumpulkan RUK tahun misi, tugas tugas pokok tugas pokok
2019 pokok dan dan fungsi dan fungsi
Proses : Menyusun RUK tahun fungsi Puskesmas, Puskesmas
berjalan Puskesmas,t tidak bedasarkan
Output : Kesesuaian RUK dan idak berdasarkan pada
RPK berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat
2. Lokakarya Mini Bulanan Tidak ada Ada, Ada, Ada,
dokumen dokumen dokumen dokumen
Input : Mengumpulkan hasil tidak corrective yang
monitoring capaian dan evalusasi memuat action,dafar menindakla
tiap program evaluasi hadir, njuti hasil
Proses : Pelaksanaan rapat Lokmin bulanan notulen lokmin
Bulanan pelaksanaan hasil bulan
Output : Hasil rapat lokmin serta kegiatan lokmin,und sebelumnya
evaluasi dan rencana tindak lanjut dan langkah angan rapat
hasil lokmin koreksi lokmin tiap
bulan
lengkap
3. Survey Mawas Diri ( SMD ) Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
dilakukan ada ada ada
Input : Memfasilitasi kader tiap dokumen dokumen dokumen
desa untuk pelaksaan SMD Kerangka Kerangka Kerangka
(menentukan instrumen SMD, acuan SMD, acuan SMD, acuan SMD,
Jadwal Pelaksaan ) rencana rencana rencana
Proses : Hasil SMD kegiatan, kegiatan, kegiatan,
Output : Hasil pelaksanaan SMD tidak ada analisis analisis
pada tiap desa untuk dibawa MMD analisis masalah/keb masalah/keb
masalah/keb utuhan utuhan
utuhan masyarakat, masyarakat,
 masyarakat, rencana rencana
rencana tindak tindak
tindak lanjut, tidak lanjut dan
lanjut dan ada tindak tindak
tindak lanjut serta lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi
evaluasi
Manajemen Sarana dan Prasaran
4. Data peralatan di Puskesmas tidak ada Data tidak Data Data ada,
data lengkap,ana lengkap,ana analisa
Input : Tersedia daftar inventaris lisa , lisa lengkap
alat dan jadwal kalibrasi rencana sebagian dengan
Proses : Kesuaian jadwal alat yang tindak ada , rencana
terkalibrasi lanjut , rencana tindak
Output : alat-alat sesuai dengan tindak tindak lanjut,
daftar inventaris dan telah di lanjut dan lanjut, tindak
kalibrasi evaluasi tindak lanjut dan
belum ada lanjut dan evaluasi
evaluasi
belum ada
Manajemen Keuangan
5. Data realita keuangan tidak ada Data/lapora Data/lapora Data
data n tidak n /laporan
Pengelolaan Keuangan Operasinal lengkap,ana lengkap,ana ada, analisa
- BKU Penerimaan lisa , lisa lengkap
- BKU Pengeluaran rencana sebagian dengan
- BKU Pajak tindak ada , rencana
- BKU Bend 10 lanjut , rencana tindak
Pengelolaan Keuangan Kapitasi tindak tindak lanjut,
- BKU lanjut dan lanjut, tindak
- BKT evaluasi tindak lanjut dan
- BKU Pajak belum ada lanjut dan evaluasi
- BKU Bank evaluasi
- Buku bantu Nota dinas belum ada
- SPJ
- Buku Penutupan
BOK
- BKT
- SPJ
- Buku Penerimaan dan
pengeluaran
- Buku tanda terima
- Buku pajak

Input :tersedia data laporan

 keuangan
Proses : kesesuaian laporan
keuangan dan realita
Output : hasil laporan keuangan
dan pelaporan keuangan tepat
waktu
Manajemen Sumber Daya Manusia
6. SK, uraian tugas pokok, serta Tidak ada ada ada ada
uraian tugas integrasi seluruh SK ttg SO SKPenangg SKPenangg SKPenangg
pegawai Puskesmas dan uraian ung Jawab ung Jawab ung Jawab
tugas tidak dan uraian dan uraian dan uraian
Input : mengumpulkan uraian lengkap tugas 50% tugas 75% tugas
tugas pokok dan intregasi seluruh karyawan karyawan seluruh
karyawan karyawan
Proses : hasil analisa uraian tugas
pokok dan intregasi seluruh
karyawan
Output : seluruh karyawan
memahami uraian tugas pokok dan
intregasi
7. Data Kepegawaian, analisa tidak ada Data tidak Data Data
pemenuhan standar jumlah dan data lengkap,ana lengkap,ana lengkap,
kompetensi SDM di Puskesmas lisa , lisa analisa
rencana sebagian lengkap
Input : Mengumpulkan data tindak ada , dengan
kepegawaian seluruh karyawan lanjut , rencana rencana
Proses : Menganalisa pemenuhan tindak tindak tindak
standar dan jumlah kompetensi lanjut dan lanjut, lanjut,
karyawan evaluasi tindak tindak
Output : hasil analisa sesuai belum ada lanjut dan lanjut dan
standar dan sesuai kompetensi evaluasi evaluasi
karyawan belum ada
8. Pengurusan Kepangakatan Tidak ada 50% 75% 100%
Kepegawaian tepat waktu karyawan karyawan karyawan
PNS PNS PNS
Input : Mengumpulkan persyaratan mengurus mengurus mengurus
kenaikan kepangkatan karyawan kepangkata kepangkata kepangkata
PNS n tepat n tepat n tepat
Proses : Karyawan PNS yang waktu waktu waktu
mengurus kenaikan kepangkatan
tepat waktu
Output : Jumlah Karyawan PNS
yang mengurus kepangkatan tepat
waktu
 INDIKATOR MUTU USAHA KESEHATAN MASYARAKAT

UKM ESENSSIAL
No Sasaran Indikator Rumus Perhitungan
Upaya Promosi Kesehtan
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 59 % Jumlah Rumah Tangga
indikator PHBS yang memenuhi 10
indikator PHBS rumah
Input : Data Rumah Tangga dilakukan tangga dibagi jumlah
pengkajian PHBS, Form Kuesioner sasaran pengkajian dikali
PHBS, Kader 100%
Proses : Dilakukan pengkajian PHBS
oleh kader
Output : Terkumpulnya data cakupan
Rumah Tangga seha, gaya hidup sehat
dan perilaku hidup bersih dan sehat
2. Kegiatan intervensi pada Institusi 100 % Jumlah kegiatan
Kesehatan penyuluhan/bentuk
intervensi lain pada
Input : Data Posyandu, Satuan Acara institusi kesehatan yang
Penyuluhan, Tenaga Kesehatan dikaji PHBS selama 1
Proses : Dilakukan Penyuluhan tahun dibagi (2 kali
diposyandu secara terjadwal sebanyak 6x jumlah institusi kesehatan
penyuluhan tiap posyandu yang dikaji PHBS) dikali
Output : Jadwal penyuluhan, tiap 100 %
posyandu mendapatkan penyuluhan
sebanyak minimal 6x selama setahun
Upaya Kesehatan Lingkungan
1. TTU yang memenuhi syarat kesehatan 61 % Jumlah TTU yang
memenuhi syarat
Input : Data TTU, Form Pembinaan kesehatan dibagi jumlah
Kesehatan Lingkungan TTU TTU yang dibina/yang
Proses : Dilakukan kunjungan dan diperiksa dikali 100 %
pengamatan lingkungan sekolah
Output : Terkumpulnya data cakupan
Hasil Survey Kesehatan Lingkungan
2. Rumah Tangga memiliki Akses terhadap 85 % Jumlah RT yang memiliki
jamban sehat akses jamban sehat dibagi
jumlah Rumah yang ada
Input : Data KK, data akses jamban tahun dikali 100 %
sebelumnya
Proses : Melakukan verifikasi akses
jamban sehat
 Output : terkumpulnya data akses jamban
sehat, adanya peningkatan akses jamban
sehat
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil 100 % Jumlah Ibu hamil yang
(K1) mendapatkan pelayanan
ANC sesuai standar (K1)
Input : Data ibu hamil Kunjungan dibagi sasaran ibu hamil
Pertama dikali 100%
Proses : pemeriksaan pada ibu hamil
sesuai standart yaitu 10T, Pendataan
sasaran ibu hamil oleh kader. Pelayanan
anc terpadu, Pendataan sasaran oleh
kader. Jejaring internal dan eksternal
bidan
Output : Kunjungan pertama (k1)
tepenuhi
2. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil 100 % Jumlah Ibu hamil yang
(K4) mendapatkan pelayanan
ANC sesuai standar
Input : Data ibu hamil kunjungan ulang (K4)dibagi sasaran ibu
(k4), Data ibu hamil di kohort hamil dkali 100%
Proses : Pemeriksaan ibu hamil sesuai
standart yaitu 10T, Pelayanan anc terpadu,
Monitoring data dari kohort, Kunjungan
rumah ibu hamil bidan dan kader
Output : Kunjungan ulang (K4) terpenuhi
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100 % Jumlah persalinan oleh
kesehatan (Pn) tenaga kesehatan yang
kompeten dibagi sasaran
Input : Data ibu bersalin di buku bantu ibu bersalin dikali 100%
persalinan, Data ibu bersalin di kohort,
Data ibu bersalin di pencatatan dan
pelaporan
Proses :Pelayanan persalinan oleh nakes
baik di pustu , ponkesdes , puskesmas , rs,
Pelaporan pertolongan persalinan dari
pbm dan klinik swasta, Informasi data
persalinan dari kader atau masyarakat.
Output : pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan terpenuhi
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100 % Jumlah persalinan oleh
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas
Input : Data ibu bersalin di kohort, data pelayanan kesehatan
 ibu bersalin di pencatan dan pelaporan, dibagi jumlah sasaran ibu
data ibu bersalin di buku bantu persalinan bersalin dikali 100%
Proses :Pelayanan persalinan oleh nakes
baik di pustu , ponkesdes , puskesmas , rs,
Pelaporan pertolongan persalinan dari
pbm dan klinik swasta, Informasi data
persa,inan dari kader atau masyarakat.
Output : Pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
terpenuhi
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan 97 % Jumlah ibu nifas yang
(KF) memperoleh 3 kali
pelayanan nifas sesuai
Input : Data ibu bersalin di kohort, data standar dibagi sasaran ibu
ibu bersalin di pencatan dan pelaporan, bersalin dikali 100%
data ibu bersalin di buku bantu persalinan
Proses : pelayanan persalinan oleh nakes
baik di pustu , ponkesdes , puskesmas , rs,
Pelaporan pertolongan persalinan dari
pbm dan klinik swasta, Informasi data
persalinan dari kader atau masyarakat.
Output : pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
terpenuhi
6. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80 % Jumlah ibu hamil,bersalin
dan nifas dengan
Input : Data deteksi resiko tinggi dari komplikasi kebidanan
kohort yang mendapatkan
Proses : Kunjungan bumil resti oleh bidan pelayanan sampai selesai
desa, Pendampingan bumil resti oleh dibagi 20% sasaran ibu
kader, Pelayanan anc terpadu mobile, hamil dikali 100%
Pelaporan dari bm atau klinik swasta
Output : pelayanan deteksi resiko tinggi
oleh nakes terlaksana
Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( 100 % Jumlah neonatus yang
KN1) mendapat pelayanan
sesuai standar pada 6-48
Input : Data neonatus dari kohort, Data jam setelah lahir di bagi
neonatus dari pencatatan dan pelaporan sasaran lahir hidup dikali
Proses : Pelayanan neonates baik di pustu 100%
, ponkesdes dan klinik swasta, Pelaporan
neonatus dari bpm dan klinik swasta,
Pelaporan neonatus dari masyarakat dan
kader, Kunjungan rumah oleh bidan
Output : pelayanan kesehatan neonates
 pertama terpenuhi
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100 % Jumlah neonatus umur 0-
(KN lengkap) 28 hari yang memperoleh
3 kali pelayanan
Input : Data pelayanan kesehatan kunjungan neonatal sesuai
neonates 0-28 hari dari kohort standar dibagi sasaran
Proses : Pelayanan neonates 0-28 hari (kn lahir hidup dikali 100%
lengkap) sesuai standart, Pelaporan
Pelayanan neonates (kn lengkap) dari bpm
, klinik swasta, Kunjungan rumah oleh
bidan
Output : pelayanan kesehatan neonates 0-
28 hari terpenuhi
3. Penanganan komplikasi neonatus 80 % Jumlah neonatus dengan
komplikasi yang
Input : Data pelayanan kesehatan mendapat penanganan
komplikasi neonatus 0-28 hari dari kohort sesuai standar dibagi 15%
Proses : Pelayanan komplikasi neonates sasaran lahir hidup kali
0-28 hari (kn lengkap) sesuai standart, 100%
Pelaporan Pelayanan neonates (kn
lengkap) dari bpm , klinik swasta,
Kunjungan rumah oleh bidan
Output : pelayanan komplikasi kesehatan
neonates 0-28 hari terpenuhi

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 97 % Pelayanan kesehatan bayi

bulan 29 hari - 11 bulan

Input : Data pelayanan kesehatan

neonates 29-11 bulan dari kohort, Data
pelayanan kesehatan neonates 29-11
bulan dari pencatatan, pelaporan
Proses : pelayanan kesehatan bayi sesuai
dengan standart, Pencatatan dan pelaporan
dari bpm dan klinik swasta, Monitoring
dari kohort bayi, Pelayanan kesehatan
bayi di posyandu
Output : pelayanan kesehatan bayi 29-11
bulan
Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 85 % Jumlah anak balita umur
bulan) 12-59 bulanyang
memperoleh pelayanan
Input : Data kesehatan anak dari kohort, kesehatan sesuai standar
Pencatatan dan pelaporan dari pws kia dibagi sasaran anak balita
Proses : pelayanan kesehatan anak balita dikali 100%
 sesuai standart, Pencatatan dan pelaporan
dari posyandu, Monitoring dari kohort,
Pelaksanaan SDIDTK di posyandu paud
dan tk
Output : pelayanan kesehatan anak balita
terpenuhi
2. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah 81 % Jumlah anak umur 60-72
(60 - 72 bulan) bulan yang memperoleh
pelayanan kesehatan
Input : Data kesehatan anak pra sekolah sesuai standar dibagi
(60-72) bulan dari kohort, Data sasaran anak prasekolah
pencatatan dan pelaporan dari pws kia dikali 100%
Proses : pelayanan kesehatan anak pra
sekolah sesuai standart, Pelaksanaaan
SDIDTK di tk, Monitoring dari kohort
apras
Output : pelayanan kesehatan anak pra
sekolah (60-72) bulan terpenuhi
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Setiap anak pada usia pendidikan dasar 100 % Jumlah semua anak usia
mendapatkan skrining kesehatan sesuai pendidikan dasar kelas 1
standar dan 7 yang ada di wilayah
kerja di wilayah
Input : data anak usia pendidikan dasar kabupaten/kota tersebut
Proses : pelayanan skrining kesehatan dalam kurun waktu satu
sesuai standar tahun ajaran.
Output : pelayanan skrining kesehatan
anak usia pendidikan dasar sesuai standar
terpenuhi
2. Pelayanan kesehatan remaja 68 % Jumlah remaja yang
sekolah dan yang tidak
Input : data anak usia remaja yang sekolah yang mendapat
sekolah dan tidak sekolah. pelayanan kesehatan
Proses : pelayanan skrining kesehatan, remaja berupa skrining,
pelayanan medis dan konseling sesuai pelayanan medis dan
standar konseling dibagi jumlah
Output : pelayanan skrining kesehatan remaja pada Badan Pusat
usia remaja yang sekolah dan tidak Statistik (BPS) dikali
sekolah sesuai standar terpenuhi 100%
Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70 % Jumlah Peserta KB aktif
CPR) dibagi jumlah PUS dikali
100%
Input : data peserta KB aktif
Proses : pelayanan peserta KB aktif
sesuai standar
 Output : pelayanan KB aktif memenuhi
target
2. Akseptor KB Drop Out < 3,5 % Jumlah peserta KB yang
mengalami komplikasi
Input : data peserta KB yang mengalami dibagi jumlah KB aktif
komplikasi Catatan untuk dikali 100% Jumlah
Proses : pelayanan peserta KB yang kinerja Puskesmas: peserta KB yang drop out
mengalami komplikasi sesuai standar < 3,5% = 100%; dibagi jumlah peserta KB
Output : pelayanan KB yang mengalami 3,5 - 4,5% = 75%; aktif dikali 100 %.
komplikasi sesuai standar sudah terpenuhi >4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
3. PUS dengan 4 T ber KB 80 % Jumlah PUS 4T ber KB
dibagi jumlah PUS
Input : data peserta KB yang mengalami dengan 4T dikali 100 %
komplikasi
Proses : pelayanan peserta KB yang
mengalami komplikasi sesuai standar
Output : pelayanan KB yang mengalami
komplikasi sesuai standar sudah terpenuhi

4. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95 % Jumlah ibu hamil K1

yang diperiksa HIV
Input : data ibu hamil k1 dibagi ibu hamil K1 dikali
Proses : pelayanan pemeriksaan HIV 100 %
pada semua ibu hamil
Output : semua ibu hamil di wilayah
sudah diperiksa HIV

Upaya Pelayanan Gizi

Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95 % Jumlah ibu hamil dapat
90 (sembilan puluh) tablet
Input : Data sasaran ibu hamil, Besi kumulatif dibagi
ketersediaan tablet Fe, leaflet anemia jumlah sasaran bumil di
Proses : Pemberian tablet Fe ibu hamil wilayah kerja Puskesmas
diberikan oleh petugas gizi atau bidan kerja dikali 100%
diposyandu, pustu, polindes, puskesmas
kepada ibu hamil disertai dengan
penjelasan tentang tujuan pemberian, cara
dan waktu mengkonsumsi, serta makanan
apa saja yang dianjurkan dan tidak
dianjurkan saat mengkonsumsi tablet Fe
Output : Ibu hamil mendapatkan dan
mengkonsumsi tablet Fe secara rutin, ibu
hamil tidak mengalami anemia
 Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85 % Jumlah balita kurus yang
ditemukan dan mendapat
Input : Data status gizi balita, Ketersediaan PMT pemulihan dibagi
PMT jumlah balita kurus yang
Proses : Kunjungan rumah sasaran BGK, ditemukan di wilayah
Melihat grafik pertumbuhan balita di buku kerja Puskesmas pada
KMS, Verifikasi hasil penimbangan kurun waktu tertentu
Output : Pemberian PMT tepat sasaran, dikali 100%
Peningkatan berat badan balita
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- 85 % Jumlah bumil KEK yang
Pemulihan mendapat PMT
pemulihan dibagi jumlah
Input : Data hasil pengukuran LLA ibu bumil KEK di wilayah
hamil, Ketersediaan PMT kerja Puskesams pada
Proses : Kunjungan rumah sasaran ibu kurun waktu tertentu
dikali 100%
hamil KEK, Verifikasi hasil pengukuran
LLA (dibawah 23,5 cm)
Output : Pemberian PMT tepat sasaran.
Peningkatan LLA ibu hamil
Pemantauan Status Gizi
1. Penimbangan balita D/S 80 % Jumlah balita yang
ditimbang berat badannya
Input : Data jumlah balita per posyandu (D) dibagi jumlah balita
(S), Data jumlah balita datang ke yang ada ( S) dikali 100%
posyandu (D)
Proses : Pengoptimalan pelayanan
posyandu. Sweeping balita tidak datang
ke posyandu
Output : Adanya peningkatan jumlah
balita datang ke posyandu
2. Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90 % Jumlah rumah tangga
beryodium yang mengkonsumsi
garam beryodium.dibagi
Input : Sasaran kegiatan monitoring jumlah rumah tanngga
garam beryodium, Media penyuluhan yang disurvei di wilayah
(lembar balik tentang Gangguan Akibat kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Kekurangan Yodium), Iodina test
dikali 100%
Proses : Penyuluhan tentang Gangguan
Akibat Kekurangan Yodium, Uji yodium
pada sampel garam
Output : Peningkatan pengetahuan
tentang pentingnya garam beryodium bagi
 kesehatan, Ada peningkatan jumlah desa
baik yaitu desa dengan 90% rumah
tangganya menggunakan garam
beryodium
3. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI 47 % Jumlah bayi usia 6 bln
Eksklusif mendapat ASI Eksklusif
di suatu wilayah pada
Input : Data jumlah bayi 6 bulan yang periode tertentu di bagi
mendapat ASI Eksklusif, Data jumlah jumlah bayi 0 - 6 bulan
bayi usia 6 bulan yang di periksa
Proses : Penyuluhan ASI Eksklusif
Output : Adanya peningkatan jumlah
bayi 6 bulan yang mendapat ASI
Eksklusif
4. Balita pendek (Stunting ) < 25,2 Jumlah balita stunting di
bagi dengan jumlah balita
Input : Data hasil penimbangan BB dan Catatan kinerja yang di periksa dikali 100
pengukuran TB balita di posyandu, Data Puskesmas: %
jumlah seluruh balita < 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%
Proses : Penyuluhan tentang balita
30 - <35 = 50%
pendek (stunting), Pengukuran tinggi 35 - <40 = 25%
badan balita dilakukan 3 bulan sekali >40 = 0%
untuk mengurangi resiko terjadinya
kesalahan pengukuran tinggi badan
Output : Adanya penurunan jumlah balita
pendek (stunting)
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Diare
1. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 100 % Kegiatan LROA secara
Oral Aktif (LROA) terus menerus dalam 3
bulan terakhir dalam
Input : Data jumlah penderita Diare balita periode pelaporan tahun
di wilayah UPT Puskesmas berjalan
Sumbermanjing Kulon.
Proses : Pelaksanaan kegiatan rehidrasi
oral aktif dilakukan setiap 3 bulan untuk
mengurangi kejadian luar biasa pada
penderita Diare Balita
Output : Tidak adanya kejadian luar
biasa pada penderita Diare Balita

ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1. Penemuan penderita Pneumonia balita 85 % Jumlah penderita
 Pnemonia balita yang
Input : Data jumlah penderita pneumonia ditangani dibagi target
balita di wilayah UPT Puskesmas balita dikali 100%.
Sumbermanjing Kulon. Target balita = 4,45 % x
Proses : Pelaksanaan kegiatan tatalaksana (10%x jumlah penduduk)
pneumonia pada balita
Output : tidak adanya kematian balita
akibat pneumonia pada balita

Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru Lebih dari 80 % Jumlah kontak dari kasus
Kusta baru yang
Input : data kasus kusta baru diperiksa dalam 1 (satu)
Proses : pemeriksaan semua kasus kusta tahun dibagi jumlah
baru sesuai standar kontak dari kasus Kusta
Output : semua kasus kusta baru dalam 1 baru seluruhnya dikali
tahun sudah dilayani sesuai standar 100%

2. RFT penderita Kusta Lebih dari 90 % Jumlah penderita baru PB

1 (satu) tahun sebelumnya
Input : data penderita baru PB 1 (satu) dan MB 2 (dua) tahun
tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya
sebelumnya menyelesaikan
Proses : pelayanan pengobatan penderita pengobatan tepat waktu
baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan dibagi jumlah penderita
MB 2 (dua) tahun sebelumnya baru PB 1 (satu) tahun
Output : semua penderita baru PB 1 sebelumnya dan MB 2
(satu) tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) (dua) tahun sebelumnya
tahun sebelumnya menyelesaikan yang mulai pengobatan
pengobatan tepat waktu dikali 100%

3. Kasus defaulter Kusta <5% Jumlah kasus PB / MB

yang tidak menyelesaikan
Input : data kasus PB / MB dan kasus Catatan untuk pengobatan tepat waktu
baru kinerja Puskesmas: dibagi jumlah kasus baru
Proses : melakukan pendataan kasus PB / <5% = 100%; PB/MB yang mendapat
MB yang tidak menyelesaikan 5 - 7,5% = 75%; pengobatan pada periode
pengobatan tepat waktu dibagi jumlah >7,5-10%=50%; yang sama dikalikan
kasus baru PB/MB yang mendapat >10 -15%=25% 100%
pengobatan . >15% = 0%
Output :kejadian penderita kasus PB/MB
yang yang tidak menyelesaikan
pengobatan rendah

Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Angka Keberhasilan pengobatan semua 90 % Jumlah semua kasus TB
 kasus TB ( Success Rate/SR) yang sembuh dan
pengobatan lengkap
Input : Jumlah keberhasilan pengobatan dibagi jumlah semua
TB dalam 1 tahun kasus TB yang diobati,
Proses : Menghitung jumlah pengobatan dicatat dan dilaporkan
selama 1 tahun
Output : Mengetahui capaian jumlah
pengobatan TB yang sembuh

Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1 Orang yang beresiko terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan HIV
Input : data orang yang beresiko
terinfeksi HIV
Proses : melakukan pemeriksaan HIV
pada orang yang beresiko
Output : semua orang yang beresiko
sudah mendapatkan pemeriksaan HIV
100 % Jumlah orang yang
beresiko terinfeksi HIV
dibagi Jumlah orang
beresiko terinfeksi HIV
yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai
standar di Puskesmas dan
jaringannya dalam kurun
waktu 1 tahun dikali
100%

Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Jumlah rumah bebas
jentik dibagi jumlah
Input : Tersedianya Jumantik Kit, Data rumah yang diperiksa
jumlah rumah, Tersedianya Kader jentiknya dikali 100 %
Jumantik di setiap posyandu, Tersedianya
abate
Proses : Pembentukan kader jumantik,
Kader jumantik melakukan survey jentik
secara berkala di semua rumah
Output : Angka Bebas Jentik (ABJ)
meningkat dan memenuhi target,
Turunnya angka kejadian (Insident Rate)
penyakit DBD, Terkumpulnya data Angka
Bebas Jentik (ABJ)

Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95 % Jumlah bayi yang
mendapat IDL dibagi
Input : jumlah bayi yang ada jumlah bayi lahir hidup
Proses : pemberian IDL pada bayi dikali 100 %
Output : semua bayi mendapatkan IDL
2. UCI desa 95 % Jumlah bayi IDL dibagi
jumlah bayi lahir hidup
Input : jumlah desa yang melakukan dikali 100 %
pelayanan imunisasi
Proses : pelayanan imunisasi dilakukan
sesuai standart
Output : semua bayi dan balita sudah
mendapatkan imunisasi

3. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90 % Jumlah Laporan KIPI

serius Non Serius dibagi jumlah
Lap 12 bulan dikali 100
Input : data KIPI %
Proses : pelayanan kasus kipi yang
terlapor
Output : semua kasus kipi sudah
mendapat pelayanan

Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Kelengkapan laporan STP ≥ 90 % Jumlah laporan STP yang
lengkap (kelengkapan
Input : Jumlah laporan STP laporan) dibagi jumlah
Output : Jumlah laporan STP lengkap laporan (12 bulan) dikali
100 %
2. Kelengkapan laporan C1 ≥ 90 % Jumlah laporan C1
lengkap dibagi jumlah
Input : Jumlah laporan C1 laporan (12 bulan) dikali
Output : Jumlah laporan C1 lengkap 100 %

3. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥ 90 % Jumlah laporan W2 yang

diterima dibagi jumlah
Input : Jumlah laporan W2 laporan (52 minggu)
Output : Jumlah laporan W2 lengkap dikali 100 %

4. Grafik Trend Mingguan Penyakit 100 % Jumlah grafik mingguan

Potensial Wabah penyakit potensial wabah
yang terjadi di wilayah
Input : Kalender jumlah minggu dalam kerja Puskesmas dikali
satu tahun 100%
Output : Jumlah grafik trend mingguan
penyakit potensial wabah

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan 40 % Jumlah Desa/ Kelurahan
kegiatan Posbindu PTM melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM dibagi
 Input : Jumlah desa di wilayah kerja jumlah Desa/ Kelurahan
Puskesmas Sumbermanjing Kulon yang ada diwilayah kerja
Proses : Desa yang melaksanakan Puskesmas dikali 100%
Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas Sumbermanjing Kulon
Output : Jumlah desa yang melaksanakan
Posbindu di wilayah kerja Puskesmas
Sumbermanjing Kulon

2. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 50 % Jumlah sekolah yang ada

melaksanakan KTR di wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR
Input : Data jumlah sekolah di wilayah dibagi jumlah sekolah di
kerja Puskesmas Sumbermanjing Kulon wilayah Puskesmas dikali
Proses : Advokasi ke sekolah untuk 100%
pelaksanaan KTR di sekolah dan
membuat komitmen bersama dengan
sekolah untuk pelaksanaan KTR di
sekolah
Output : Semua sekolah di wilayah
Puskesmas Sumbermanjing Kulon telah
melaksanakan KTR

3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 100 % Jumlah penduduk usia 15

59 tahun mendapatkan skrining kesehatan - 59 tahun yang mendapat
sesuai standar pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar
Input : Tersedianya IVA kit, Data Jumlah dibagi jumlah penduduk
wanita PUS usia 30-50 tahun usia 15 - 59 tahun di
Proses : Penjaringan dan pemeriksaan wilayah kerja puskesmas
dikali 100%
deteksi dini kanker servix dan payudara
pada perempuan usia 30-50 tahun
Output : Semua perempuan usia 30-50
tahun di wilayah kerja Puskesmas
Sumbermanjing telah diperiksa deteksi
dini kanker servix dan payudara
 UKM PENGEMBANGAN

Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80 % Jumlah keluarga
Input:Jumlah keluarga (berdasarkan (berdasarkan Kartu
Kartu Keluarga/KK) yang dikunjungi Keluarga/KK) yang
dalam program pendekatan keluarga dikunjungi dalam
Proses:Kunjungan rumah pada KK program pendekatan
Output:Jumlah rasio kunjungan rumah keluarga dibagi
pada KK yang mengalami kenaikan jumlah keluarga (KK)
tingkat kemandirian yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%.
Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Setiap orang dengan gangguan jiwa 100 % Jumlah ODGJ berat
(ODGJ) berat mendapat pelayanan di wilayah kerja
kesehatan sesuai standar Puskesmas yg
Input: data ODGJ berat di wilayah mendapat pelayanan
Proses: pelayanan kesehatan jiwa pada kesehatan jiwa sesuai
ODGJ berat sesuai standar standar dalam waktu
Output: semua ODGJ sudah satu tahun dibagi
mendapatkan pelayanan sesuai standart estimasi jumlah
ODGJ berat yang ada
di wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%.
Keterangan :
a) Estimasi ODGJ
Berat= 0,22/100 x
jumlah penduduk di
wilayah kerja
Puskesmas.
b) ODGJ Berat
(Psikotik, Skioprenia,
Bipolar)
2. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa ( 100 % Jumlah ODGJ
ODGJ) ringan atau Ganguan Mental ringan/GME yang
Emosional (GME) mendapat pelayanan mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar kesehatan di
Input: data ODGJ ringan atau GME di Puskesmas dibagi
wilayah estimasi ODGJ/GME
Proses: pelayanan kesehatan jiwa pada x 100%.
ODGJ ringan atau GME sesuai standar Estimasi ODGJ
Output: semua ODGJ ringan dan GME ringan atau GME =
sudah mendapatkan pelayanan sesuai 6,5/100 x 70/100 x
 standart Jumlah penduduk di
wilayah kerja
Puskesmas

Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD/TK yang mendapat 50 % Jumlah PAUD/TK
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut yang mendapat
penyuluhan/
Input: data jumlah PAUD / TK pemeriksaan
Proses: pelayanan penyuluhan/ kesehatan gigi dan
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di mulut dibagi jumlah
seluruh PAUD/TK PAUD/TK di wilayah
Output: seluruh PAUD/TK mendapat kerja Puskesmas
penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi dikali 100%
dan mulut

2. Kunjungan ke Posyandu terkait 30 % Jumlah kunjungan

kesehatan gigi dan mulut petugas Puskesmas
terkait kesehatan gigi
Input: data jumlah Posyandu yang ada dan mulut ke
Proses: melakukan kunjungan ke Posyandu dibagi
posyandu terkait kesehatan gigi dan jumlah Posyandu di
mulut wilayah kerja
Output : semua posyandu sudah Puskesmas dikali
mendapatkan kunjungan terkait 100%
pemeriksaan gigi dan mulut

Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35 % Jumlah Penyehat
Tradisional yang
Input : pendataan penyehat tradisional mendapat pembinaan
oleh kader oleh petugas/ kader
Proses : dilakukan kunjungan dan kesehatan di bagi
pembinaan oleh petugas jumlah Penyehat
Output : pengawasan penyehat Tradisional yang ada
tradisional, pengurusan STPT ( Surat di wilayah kerja
Terdaftar Penyehat Tradisional ) Puskesmas dikali
100%
Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 30 % Jumlah
kelompok/klub
Input : data jumlah kelompok / klub olahraga yang dibina
olahraga dibagi jumlah
Proses : melakukan pembinaan kelompok/ klub
kelompok/ klub olahraga yang ada olahraga yang ada
 Output : semua kelompok / klub dikali 100%
olahraga sudah dibina

Pelayanan Kesehatan Indera

Mata
1 Penemuan kasus penyakit mata di 50 % Jenis kasus
Puskesmas penyakit.mata dibagi
jumlah seluruh
Input : penjaringan ke setiap unit pemeriksaan kasus
Puskesmas Sumakul mata dikali 100%
Proses : penghitungan hasil dan
penjaringan
Output : mengetahui jumlah kunjungan
kasus mata

Telinga
1. Penemuan kasus penyakit telinga di 40 % Jumlah kasus
puskesmas penyakit telinga
dibagi jumlah
Input : penjaringan ke setiap unit kunjungan kasus
Puskesmas Sumakul telinga (baru dan
Proses : penghitungan hasil dan lama) dikali 100%
penjaringan
Output : mengetahui jumlah kunjungan
kasus mata

Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Setiap warga negara Indonesia usia 60 100 % Jumlah pengunjung
tahun ke atas mendapatkan skrining berusia 60 tahun ke
kesehatan sesuai standar. atas yang mendapat
skrining kesehatan
Input : Data jumlah penduduk usia 60 sesuai standar
tahun ke atas di wilayah kerja UPT minimal 1 kali dalam
Puskesmas Sumbermanjing Kulon kurun waktu satu
Proses : Penduduk usia 60 tahun ke atas tahun di bagi jumlah
diperiksa sesuai standart seperti cek semua penduduk
tekanan darah, IMT, gula darah dll berusia 60 tahun
Output : Didapatkan data jumlah keatas yang ada di
penduduk usia 60 tahun ke atas yang wilayah Puskesmas
diskrining kesehatan sesuai standart dalam kurun waktu
satu tahun
Pelayanan Kesehatan Kerja
1. Promotif dan preventif yang dilakukan 30 % Jumlah promotif dan
pada kelompok kesehatan kerja preventif yang
dilakukan pada
Input : jumlah kelompok kesehatan kelompok kesehatan
 kerja yang ada kerja dibagi jumlah
Proses : melakukan kegiatan promotif seluruh Pos UKK di
dan pereventif pada kelompok kesehatan wilayah binaan dikali
kerja yang ada 100%
Output : semua kelompok kesehatan
kerja sudah dilakukan kegiatan promotif
dan preventif

Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 75 % Jumlah hasil
3 bulan sebelum operasional terdata. pemeriksaan jemaah
haji yg dientry dalam
Input :Data jumlah calon jamaah haji siskohat pd 3 bln
yang berangkat pada tahun berjalan sebelum operasional
Proses : Dilakukan pemeriksaan dibagi dengan jumlah
kesehatan calon jamaah haji tahap 1 dan kouta jemaah haji pd
2. Hasil pemeriksaan kesehatan dan tahun berjalan dikali
vaksinasi diinput ke Siskohatkes. 100
Output :Data hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji yang sudah
dientry di Siskohatkes

2. Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi 100 % Adanya SK TRC

Cepat] Puskesmas

Input : Daftar nama yang masuk dalam

tim TRC
Proses : Nama-nama tim TRC yang
berupa gabungan dari program-program
terkait diajukan ke Kepala Puskesmas
dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
dengan dikeluarkan SK Tim TRC
Output : Adanya SK TRC Puskesmas

INDIKATOR MUTU USAHA KESEHATAN PERORANGAN

No Sasaran Indikator Rumus Perhitungan

1 Peserta terdaftar yang melakukan kontak 150 per mil Jumlah Peserta
dengan Puskesmas terdaftar yang
melakukan kontak
Input : Mengumpulkan data peserta dengan Puskesmas
BPJS yang melakukan kontak ke dibagi total jumlah
puskesmas
 Proses : Menghitung Jumlah kunjungan peserta terdaftar di
BPJS di FKTP FKTP per 1000
Output : Peserta FKTP terdaftar yang (seribu) peserta.
melakukan kontak dengan puskesmas
sesuai target
2 Penderita hipertensi mendapat pelayanan Mengetahui kualitas Jumlah penderita
kesehatan sesuai standart. pelayanan kesehatan hipertensi ≥ 15 tahun
terhadap penderita yang memperoleh
Input : Menghitung jumlah penderita Hipertensi pelayanan kesehatan
Hipertensi di wilayah kerja PKM sesuai standar dibagi
Proses : Jumlah Penderita Hipertensi Target 100% jumlah estimasi
Output : Mengetahui jumlah Penderita penderita hipertensi
Hipertensi yang mendapatkan pelayanan di wilayah puskesmas
kesehatan sesuai standar dikali 100%.

Cara menghitung
estimasi penderita
hipertensi adalah
prevalensi hipertensi
kab/kota berdasarkan
riskesdas 2013 dikali
jumlah penduduk ≥
15 tahun diwilayah
kerja puskesmas.
3 Penderita diabetes mellitus mendapat Mengetahui kualitas Jumlah penderita DM
pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan di wilayah kerja
terhadap penderita Puskesmas yang
Input : Menghitung Jumlah Penderita Hipertensi memperoleh
DM di wilayah kerja PKM pelayanan kesehatan
Proses : Mengidentifikasi pasien yang Target 100% sesuai standar dibagi
telah mendapatkan pelayanan kesehatan jumlah estimasi
sesuai standar penderita DM di
Output : Mengetahui jumlah penderita wilayah Puskesmas
DM yang mendapatkan pelayanan dikali 100%.
kesehatan sesuai standar
Cara menghitung
estimasi penderita
DM adalah 6,9%
dikali jumlah
penduduk di wilayah
kerja Puskesmas.
4 Pengisian rekam medis rawat jalan Rekam medis terisi Jumlah rekam medik
lengkap lengkap 1x24 jam rawat jalan yang diisi
lengkap dibagi
Target 100% jumlah rekam medik
Input : Menghitung jumlah rekam medis rawat jalan dikali
 yang terisi lengkap 100%
Proses : Mengetahui jumlah rekam
medis yang terisi lengkap
Output : mengetahui jumlah rekam
medis yang tidak diisi dengan lengkap
dan mengetahui tingkat kepatuhan
petugas dalam pengisisan rekam medis

5 Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan Rasio gigi tetap yang Jumlah gigi tetap
mulut yang dilakukan di Puskesmas ditambal terhadap yang di tambal
gigi tetap yang permanen
Proses : Menghitung rasio gigi tetap dicabut dibandingkan dengan
yang ditambal terhadap gigi tetap yang gigi tetap yang
dicabut Target > 1 dicabut.
Input : Mengetahui rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut Catatan kinerja
Output : Jumlah gigi yang ditambal Puskesmas:
lebih banyak disbanding jumlah gigi >1= 100%
yang di cabut 0,75 - 1= 75 %,
0,5 - < 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 = 0 %
6 Pelayanan konseling gizi untuk semua Pelayanan konseling Jumlah konseling gizi
pasien di Puskesmas non rawat inap dan gizi pasien non rawat
rawat inap inap dan rawat inap
Target 5% per tahun dibandingkan jumlah
Input : Rekam medis pasien, kunjungan pasien ke
antropometri kit, leaflet, food model, Puskesmas dikali
buku foto makanan
100%
Proses : Perkenalan, identifikasi keluhan
pasien dan data rekam medis,
menghitung status gizi, memberikan
konseling gizi sesuai dengan kondisi
pasien
Output : Pasien mengetahui status gizi
dan menerapkan pengaturan makan/diet
yang telah diberikan sesuai kondisi
9 Kesesuaian item obat yang tersedia Kesesuaian item obat Jumlah item obat
dalam Fornas terhadap Fornas yang tersedia di
Puskesmas dibagi
Target 90% Jumlah item obat di
Input : Buku Formularium Nasional, Fornas dikali 100 %
LPLPO
Proses : Menghitung jumlah obat yang
ada di PKM sesuai dengan Fornas
 Output : Mengetahui kesesuaian jumlah
obat yang terdapat di PKM dengan
Fornas
10 Ketepatan waktu tunggu penyerahan Waktu mulai pasien Jumlah pasien dengan
hasil pelayanan laboratorium diambil sample waktu tunggu
sampai dengan penyerahan hasil
menerima hasil yang pelayanan
sudah diekspertisi ≤ laboratorium < 120
Input : Menghitung hasil lab yang 120 menit menit dibagi jumlah
diserahkan ≤ 120 menit
seluruh pemeriksaan
Proses : Mengetahui Jumlah hasil lab Target 100%
dikali 100%
yang diserahkan ≤ 120 menit
Output : Mengetahui tingkat kepatuhan
petugas terhadap penyerahan hasil lab
10 Pasien terduga TB dengan gejala batuk Pengambilan sputum Jumlah pengambilan
berdahak atau batuk minimal 2 minggu BTA sputum BTA dibagi
dilakukan pengambilan sputum BTA Jumlah terduga TB
Target 20% dikali 100%

Input : Jumlah suspek TB dalam 1 tahun

Proses : Menghitung suspek selama 1 Jumlah terduga TB
tahun adalah proporsi kasus
Output : Mengetahui capaian jumlah TB BTA positif
suspek TB yang melakukan pemeriksaan diantara semua kasus
sputum BTA TB ( Tahun n-1) X 10
11 Rekam medis rawat inap diisi lengkap Kelengkapan Jumlah rekam medis
pengisian rekam yang lengkap dibagi
medik rawat inap jumlah seluruh rekam
dalam 24 jam medis di pelayanan
Proses : Menghitung jumlah rekam rawat inap dikali
medis yang terisi lengkap Target 100% 100%
Input : Mengetahui jumlah rekam medis
yang terisi lengkap
Output : mengetahui jumlah rekam
medis yang tidak diisi dengan lengkap
dan mengetahui tingkat kepatuhan
petugas dalam pengisisan rekam medis