No.

Dokumen
CORRECTIVE ACTION LIST Edisi / Revisi
Tanggal Berlaku
Tanggal : Halaman
DATE COMPLETE
No. Date DESCRIPTION ACTION PIC DATELINE Keterangan

Keterangan
No Action Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
In Progress

Finished
 CORRECTIVE ACTION LIST No. Dokumen
PRE-AUDIT SMK3 BINANGA Revisi
Tanggal
ANJ AGRI BINANGA 17 - 18 JULI 2012 Halaman 1/2
STATUS
No Date DESCRIPTION ACTION ELEMEN PIC DATELINE DATE COMPLETE

1.1.3
Rekaman sosialisasi kebijakan LK3 perusahaan Buat Notulen RTM, lengkapi dengan
M. Subri 5-Sep-12
corrective action
1 23-Jul-12 Rekaman RTM SMK3 perihal pembahasan 1.3.1; 27 Juli'12
kebijakan LK3 perusahaan 1.1.6
Rekaman catatan daftar hadir rapat P2K3 bulan Memeriksa daftar hadir Rakor bulan
1.4.7 Arnalom 7 Agustus'12 27 Juli'12
februari dan April 2012 Februari dan April

Pembuatan HIRA GM Office dan kegiatan

administrasi Membuat HIRA GM Office Wirya; Pak Urip
2.1.1 7 Agustus'12
Hira Mill Office Membuat HIRA Mill Office SB. Pello 24 Juli'12
HIRA Estate Office Membuat HIRA Estate Office Binenson Pasaribu
2 23-Jul-12
Koord. Pak Lamsar;
Pembuatan HIRA Civil (pembangunan
Membuat HIRA Civil 3.1.1 Pak Yunus & 7-Sep-12
perumahan)
Marshal

Pembuatan HIRA Polyclinic Membuat HIRA Polyclinic 9.1.1 Pak Binenson 7-Sep-12

Lisensi petugas P3K (RTD) sesuai Buat Surat ke Disnaker Tapsel untuk
6.8.2 Henri Hutajulu 7-Sep-12
3 23-Jul-12 PER.15/MEN/VII/2008 pelatihan P3K

Pengukuran lingkungan tempat kerja mencakup

faktor biologi, kimia Telusuri kontrak pengukuran lingkungan
tempat kerja yang dilakukan oleh 7.2.2 SB. Pello 7 Agustus'12
(area penyimpanan dan penggunaan bahan Hiperkes
4 23-Jul-12 kimia) cahaya dan psikologi

Buat kontrak baru kepada Hiperkes

7.2.2 Wirya 7-Sep-12
pemeriksaan operator terhadap potensi efek tentang pemeriksaan Operator.
getaran dari alat kerja Koordinasi dg Pak GM - Pak Nur

Revisi form checklist inspeksi K3, mencakup 25 Juli'12

cara kerja Dibuatkan form Inspeksi cara kerja 7.1.4 SB. Pello 7 Agustus'12
5 23-Jul-12 Laporan corective action list (update) Laporan progress Audit SMK3 7.1.6 M. Subri
Sertifikat pelatihan hiperkes tenaga paramedis Memastikan Jadwal dan kegiatan Henri Hutajulu & 7-Sep-12
polyclinic pelatihan 1.2.2 Wirya
 Pembuatan MSDS gas oksigen dan gas elpiji Membuat MSDS oksigen dan elpiji 9.3.2 SB. Pello 26 juli'12

6 23-Jul-12 Dokumentasi label tanda bahaya gas elpiji di 7 Agustus'12

kereta tabung gas elpiji Rekaman pelabelan tanda bahaya 9.3.3 SB. Pello 26 juli'12
Dokumentasi label bahan kimia tanda bahaya di
laboratorium, Mill store

Pelatihan audit Internal (sertifikasi auditor

spesialis SMK3) Sertifikasi pelatih auditor SMK3 11.1.2 28-Aug-12
7 23-Jul-12 M. Subri 7-Sep-12
Laporan progress corrective action list audit
internal 10-13 Jan'12 Laporan progress Audit Internal SMK3 11.1.4

Revisi Manual SMK3 (Interface/hubungan antar Revisi

dokumen) 2.2.1

Rekaman dokumen yang telah diberi tanda

kadaluarsa pembuatan stempel tanda kadaluarsa
4.1.4
dokumen (obsolete)
pembuatan stempel tanda kadaluarsa dokumen
8 23-Jul-12 M. Subri & Wirya 7-Sep-12
(absolute)

Inventarisasi setiap dokumen sesuai standar ANJ 4.1.1

(keseragaman format)
Perbaikan Manual SMK3
Revisi bahasa prosedur Manual SMK3 4.1.1
Revisi struktur P2K3 dalam Manual SMK3 4.2.3

Rekaman HIRA kegiatan panen & Matrik 6.1.7

Rekaman karyawan pemanen menggunakan APD APD (tolerable)

6.1.8
Penggantian masker dust ke masker chemical Laporan hasil uji enzim colinistrase

Sertifikat pelatihan internal untuk mandor

Print sertifikat dan minta data mandor
9 23-Jul-12 semprot 6.3.2 Wirya & Hutajulu 7-Sep-12
semprot
(sertifikat internal training)

Kegiatan pemeriksaan calon karyawan dan

karyawan dilakukan oleh Penugasan Dokter ANJA Belitung ke ANJA Henri Hhutajulu &
7.4.3
Binanga. Koordinasi dengan Pak GM Wirya
dokter/perawat yang memiliki sertifikat
pelatihan hiperkes

Rekaman penempatan MSDS di gudang pupuk Membuat Label MSDS Pupuk Portable 9.3.2 All Sr Asst. Estate
10 23-Jul-12 7-Sep-12

Pembuatan prosedur pengendalian catatan Perbaikan sistem dokumentasi 10.1.1 M. Subri & Wirya 28-Aug-12

Keterangan Prepared By Checked By Acknowledge By

No Action
In Progress

Finished

Harry Agung Pratama Wirya Syahputra M. Subri

MT EHS Officer RSPO Officer EHS Manager
 Keterangan

Sampai dengan 28/08/12, telah disosialisasikan di

Wil. Barat dan Tengah

Rapat P2K3

Masih dalam proses identifikasi pekerjaan civil

oleh Pak Yunus

Masih dalam perbaikan-perbaikan

Belum mendapat informasi lebih lanjut

Pengukuran hiperkes yang telah ada, belum

termasuk pengukuran kimia,biologi, cahaya dan
psikologi

Belum mendapat informasi lebih lanjut

Tanda tangani Pak Subri

2 item lagi

Anggaran pembuatan stempel telah diajukan

target 27 Agustus 2012

 CORRECTIVE ACTION LIST No. Dokumen
PRE-AUDIT SMK3 BINANGA Revisi
Tanggal
ANJ AGRI BINANGA 17 - 18 JULI 2012 Halaman 1/2
STATUS
No Date DESCRIPTION ACTION ELEMEN PIC DATELINE DATE COMPLETE

1.1.3
Rekaman sosialisasi kebijakan LK3 perusahaan Rakor Agustus 2012 Membahas kebijakan
M. Subri 7 Agustus'12
LK3 (Masih relevan atau tidak)
Rekaman RTM SMK3 perihal pembahasan 1.3.1; 27 Juli'12
1 23-Jul-12 kebijakan LK3 perusahaan 1.1.6

Memeriksa daftar hadir Rakor bulan

Rekaman catatan daftar hadir rapat P2K3 bulan
Februari dan April (Koord. Dg Pak 1.4.7 Arnalom 7 Agustus'12 27 Juli'12
februari dan April 2012
Suwarsono

Pembuatan HIRA GM Office dan kegiatan

administrasi Membuat HIRA GM Office Wirya; Pak Urip
2.1.1 7 Agustus'12
Hira Mill Office Membuat HIRA Mill Office SB. Pello 24 Juli'12
HIRA Estate Office Membuat HIRA Estate Office Binenson Pasaribu
2 23-Jul-12
Koord. Pak Lamsar;
Pembuatan HIRA Civil (pembangunan
Membuat HIRA Civil 3.1.1 Pak Yunus & 7 Agustus'12
perumahan)
Marshal

Pembuatan HIRA Polyclinic Membuat HIRA Polyclinic 9.1.1 Pak Binenson 7 Agustus'12

Lisensi petugas P3K (RTD) sesuai Membuat Program Pelatihan Petugas P3K
6.8.2 Henri Hutajulu 7 Agustus'12
3 23-Jul-12 PER.15/MEN/VII/2008 RTD yang dilisensi oleh DISNAKER

Pengukuran lingkungan tempat kerja mencakup

faktor biologi, kimia Telusuri kontrak pengukuran lingkungan
tempat kerja yang dilakukan oleh 7.2.2 SB. Pello 7 Agustus'12
Hiperkes
4 23-Jul-12 (area penyimpanan dan penggunaan bahan
kimia) cahaya dan psikologi

pemeriksaan operator terhadap potensi efek 7 Agustus'12

getaran dari alat kerja 7.2.2 Not Complined

Revisi form checklist inspeksi K3, mencakup 25 Juli'12

cara kerja Dibuatkan form Inspeksi cara kerja 7.1.4 SB. Pello 7 Agustus'12
5 23-Jul-12 Laporan corective action list (update) Laporan progress Audit SMK3 7.1.6 M. Subri
Sertifikat pelatihan hiperkes tenaga paramedis Memastikan Jadwal dan kegiatan Henri Hutajulu & 7 Agustus'12
polyclinic pelatihan (Hubungi Pythagoras) 1.2.2 Wirya
 Pembuatan MSDS gas oksigen dan gas elpiji Membuat MSDS oksigen dan elpiji 9.3.2 SB. Pello 26 juli'12

6 23-Jul-12 Dokumentasi label tanda bahaya gas elpiji di 7 Agustus'12

kereta tabung gas elpiji Rekaman pelabelan tanda bahaya 9.3.3 SB. Pello 26 juli'12
Dokumentasi label bahan kimia tanda bahaya di
laboratorium, Mill store

Pelatihan audit Internal (sertifikasi auditor

spesialis SMK3) Sertifikasi pelatih auditor SMK3 11.1.2
7 23-Jul-12 M. Subri 7 Agustus'12
Laporan progress corrective action list audit
internal 10-13 Jan'12 Laporan progress Audit Internal SMK3 11.1.4

Revisi Manual SMK3 (Interface/hubungan antar Cek berdasarkan dokumen Manual SMK3
dokumen) Belitung 2.2.1

Rekaman dokumen yang telah diberi tanda

kadaluarsa pembuatan stempel tanda kadaluarsa
4.1.4
dokumen (obsolete)
pembuatan stempel tanda kadaluarsa dokumen
8 23-Jul-12 M. Subri & Wirya 7 Agustus'12
(absolute)

Inventarisasi setiap dokumen sesuai standar ANJ 4.1.1

(keseragaman format)
Perbaikan Manual SMK3
Revisi bahasa prosedur Manual SMK3 4.1.1
Revisi struktur P2K3 dalam Manual SMK3 4.2.3

Rekaman HIRA kegiatan panen & Matrik 6.1.7

Rekaman karyawan pemanen menggunakan APD APD (tolerable)

6.1.8
Penggantian masker dust ke masker chemical Laporan hasil uji enzim colinistrase

Sertifikat pelatihan internal untuk mandor

9 23-Jul-12 semprot Membuat Sertifikat Internal 6.3.2 Wirya & Hutajulu 7 Agustus'12
(sertifikat internal training)

Kegiatan pemeriksaan calon karyawan dan

karyawan dilakukan oleh Memastikan Jadwal dan kegiatan Henri Hhutajulu &
7.4.3
pelatihan (Hubungi Pythagoras) Wirya
dokter/perawat yang memiliki sertifikat
pelatihan hiperkes

Rekaman penempatan MSDS di gudang pupuk Membuat Label MSDS Pupuk Portable 9.3.2 All Sr Asst. Estate
10 23-Jul-12 7 Agustus'12

Pembuatan prosedur pengendalian catatan Perbaikan sistem dokumentasi 10.1.1 M. Subri & Wirya

Keterangan Prepared By Checked By Acknowledge By

No Action
In Progress

Finished

Harry Agung Pratama Wirya Syahputra M. Subri

MT EHS Officer RSPO Officer EHS Manager
 Keterangan

Sampai dengan 11/08/12, telah disosialisasikan di

Wil. Barat (Afd. IX - XII).

Rapat P2K3

Masih dalam proses identifikasi pekerjaan civil

oleh Pak Yunus

Masih dalam perbaikan-perbaikan

Belum mendapat informasi lebih lanjut

Pengukuran hiperkes yang telah ada, belum

termasuk pengukuran kimia,biologi, cahaya dan
psikologi

Belum mendapat informasi lebih lanjut

target 27 Agustus 2012

Anggaran pembuatan stempel telah diajukan

target 27 Agustus 2012

sertifikat sedang didesain

target 27 agustus 2012

 ANJ AGRI BINANGA DAFTAR DISPOSISI
CHECKLIST INSPEKSI TEMPAT & CARA KERJA
ENVIRONMENT HEALTH & SAFETY
No COMMENT / RECOMMENDATION NAME DESIGNATION SIGNATURE
1