LEMBAR PENYERAHAN DOKUMEN PRODUK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ERI RUKANDA HARIS, ST

2. Jabatan : Direktur
3. Alamat : Perum Wismamas Blok F1 No.23 Kel. Beringin Raya Kec.
Kemiling - Bandar Lampung
4. Bertindak untuk : CV. REKA KARYA KONSULTAN
Dan Atas Nama

Selanjutnya Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja [SPK]:

Nomor: 602.2/02/KTR-SS/SS.52.PR/IV.32/APBDP/2015, Tanggal 27 November 2015 untuk melaksanakan

Pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jl. KH. A. Dahlan.

Maka saya menyerahkan Hasil Pekerjaan tersebut dengan rincian masing-masing sebagai berikut:

No. Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Laporan Pendahuluan 6 Buku

2 Laporan Akhir 6 Buku
3 Dokumentasi 6 Buku
4 Gambar Rencana Kerja (A3) 6 Buku
5 EE dan BQ 6 Buku
6 Hard Disk Eksternal 500 GB 1 Buah

Bandar Lampung, Desember 2015

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN CV. REKA KARYA KONSULTAN

YASWARLI. S, ST ERI RUKANDA HARIS, ST

NIP: 19630113 1987 10 1 001 Direktur
 TANDA SERAH TERIMA PRODUK

Berdasarkan No.Kontrak: KN.01.01/2/0691/2019 Pekerjaan Pengadaan Konsultan Pengawasan Pembangunan

Gedung Ruang Kelas dan Laboratorium Jurusan Gizi Menyerahkan Prodak hasil pengawasan dengan rincian
sebagai berikut:

JUMLAH
NO. PRODAK YANG DISERAHKAN KET.
ASLI COPY

1 Laporan Pendahuluan 1 1

2 Laporan Bulanan 1 1

3 Laporan Mingguan 1 1

4 Laporan Harian 1 1

5 Laporan Akhir 1 1

6 Photo Dokumentasi 2

7 Flash Disc 1

8 CD/DVD 1

Bandar Lampung, 31 Desember 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. SEMAR MESEM gmbh Politeknik Kesehatan Tanjung Karang
 TANDA SERAH TERIMA PRODUK

Berdasarkan No.Kontrak: 620/10/PW-PUPR.16/KTR/KP3JLN.K1-6/V.03/2019, dan No. Add. Kontrak :

620/10/ADD.01/PW-PUPR.16/KTR/KP3JLN.K1-6/V.03/2019 Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan Dan
Pemeliharaan Jalan Provinsi Koridor 6 [PW-PUPR.16] menyerahkan Prodak hasil pengawasan dengan rincian
sebagai berikut:

JUMLAH
NO. PRODAK YANG DISERAHKAN KET.
ASLI COPY

1 Laporan Pendahuluan 1 4

2 Laporan Bulan Ke - 01 1 4

3 Laporan Bulan Ke - 02 1 4

4 Laporan Bulan Ke - 03 1 4

3 Laporan Bulan Ke - 04 1 4

4 Laporan Bulan Ke - 05 1 4

5 Laporan Akhir 1 4

6 Dokumen Teknis/ Khusus 1 4

7 Laporan Invoice dan Back Up Pengeluaran 1 4

8 Dokumentasi 1

9 Back Up Laporan + Dokumentasi (Soft Copy) 1

Bandar Lampung, 10 Januari 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. MARLIN KONSULTAN Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Provinsi Lampung
 BUKTI SERAH TERIMA PRODAK

Berdasarkan No.Kontrak: 620/07/PRC-PUPR.20/KTR/KPL-JLN/V.03/IX/2019, Tanggal 26 September 2019,

Pekerjaan Penyusunan Leger Jalan Provinsi -9. An. CV. SEMAR MESEM gmbh, menyerahkan Prodak dengan
rincian sebagai berikut:

JUMLAH
NO. PRODAK YANG DISERAHKAN KET.
ASLI COPY

1 Laporan Pendahuluan 1 4

2 Laporan Bulan Ke - 01 1 4

3 Laporan Bulan Ke - 02 1 4

4 Laporan Bulan Ke - 03 1 4

5 Laporan Akhir 1 4

6 Lapuran Teknis/ Khusus 1 4

7 Kartu Leger (A3) 1 4

8 Laporan Invoice dan Back Up Pengeluaran 1 4

9 Back Up Laporan + Dokumentasi 1

10

11

12

Bandar Lampung,

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. SEMAR MESEM gmbh Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Provinsi Lampung
 BUKTI SERAH TERIMA DATA PERUSAHAAN
CV. SEMAR MESEM gmbh

NO. JENIS BERKAS PERUSAHAAN JUMLAH KET.

1 AKTA Pendirian Perusaan 1 Asli

2 SIUJK 1 Asli

3 SITU / HO 1 Asli

4 SIUP 1 Asli

5 TDP 1 Asli

6 BPJS Ketenagakerjaan 1 Asli

7 SPT Tahunan 2012 s/d 2016 1 Asli

7 NPWP Badan Usaha 1 Asli

7 SKA ARRI ARDIANTO DAN AGUS FIRMANSYAH 1 Asli

8 SERTIFIKAT BADAN USAHA :

1 Perencanaan Rekayasa 1 Asli

2 Perencanaan Penataan Ruang 1 Asli

3 Perencanaan Arsitektur 1 Asli

4 Pengawasan Rekayasa 1 Asli

5 Konsultansi Lainnya 1 Asli

6 Jasa Konsultansi Non-Konstruksi / Pendidikan 1 Asli

7 Jasa Konsultansi Non-Konstruksi/Jasa Survey 1 Asli

8 Jasa Konsultansi Non-Konstruksi/Jasa Studi, Penelitian & Bantuan Teknik 1 Asli

9 Jasa Konsultansi Non-Konstruksi/Jasa Khusus 1 Asli

10 Jasa Konsultansi Non-Konstruksi/Pertambangan Dan Energi 1 Asli

11 Jasa Konsultansi Non-Konstruksi/Telematika 1 Asli

12 Jasa Konsultansi Non-Konstruksi/Pengembangan Pertanian Dan Pedesaan 1 Asli

13 Kontrak Pengawasan Jalan 29 Asli

Bandar Lampung, 11 Juli 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. SEMAR MESEM gmbh Peminjam Data Perusahaan

.................................................... ....................................................
.................................................... ....................................................
 TANDA SERAH TERIMA PRODUK HASIL PENGAWASAN

Berdasarkan No.Kontrak : 620/02/PW-PUPR.31/KTR/KP3JLN.K13-17/V.03/2019, tanggal 15 Mei 2019 dan No.

Add. Kontrak : 620/02/ADD.01/PW-PUPR.31/KTR/KP3JLN.K13-17/V.03/2019, tanggal 26 Juli 2019. Pekerjaan
Pengawasan Teknis Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan Provinsi Koridor 13-2 [PW-PUPR.31], An. CV.
SEMAR MESEM gmbh, menyerahkan Produk hasil pengawasan dengan rincian sebagai berikut:

JUMLAH
NO. PRODUK YANG DISERAHKAN KET.
ASLI COPY

1 Laporan Pendahuluan 1 4

2 Laporan Bulan Ke - 01 1 4

3 Laporan Bulan Ke - 02 1 4

4 Laporan Bulan Ke - 03 1 4

3 Laporan Bulan Ke - 04 1 4

4 Laporan Bulan Ke - 05 1 4

5 Laporan Akhir 1 4

6 Dokumen Teknis/ Khusus 1 4

7 Laporan Invoice dan Back Up Pengeluaran 3

8 Dokumentasi 1

Bandar Lampung, ........................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. SEMAR MESEM gmbh Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Provinsi Lampung

........................................... ...............................................................
 TANDA SERAH TERIMA PRODUK HASIL PENGAWASAN

Berdasarkan No.Kontrak : 620/05/PW-PUPR.21/KTR/KP3JLN.K7-12/V.03/2019, tanggal 15 Mei 2019 dan No.

Add. Kontrak : 620/05/ADD.01/PW-PUPR.21/KTR/KP3JLN.K7-12/V.03/2019, tanggal 26 Juli 2019. Pekerjaan
Pengawasan Teknis Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan Provinsi Koridor 9 - 1 [PW-PUPR.21],
An. CV. SEMAR MESEM gmbh, menyerahkan Produk hasil pengawasan dengan rincian sebagai berikut:

JUMLAH
NO. PRODUK YANG DISERAHKAN KET.
ASLI COPY

1 Laporan Pendahuluan 1 4

2 Laporan Bulan Ke - 01 1 4

3 Laporan Bulan Ke - 02 1 4

4 Laporan Bulan Ke - 03 1 4

3 Laporan Bulan Ke - 04 1 4

4 Laporan Bulan Ke - 05 1 4

5 Laporan Akhir 1 4

6 Dokumen Teknis/ Khusus 1 4

7 Laporan Invoice dan Back Up Pengeluaran 1 4

8 Dokumentasi 1

Bandar Lampung, ........................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. SEMAR MESEM gmbh Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Provinsi Lampung

........................................... ...............................................................
 TANDA SERAH TERIMA PRODUK HASIL PERENCANAAN

Berdasarkan No. Kontrak : 23/26414794/SPK/RJ.KP-JLN/APBD-P/V.03/XI/2020, tanggal 04 November 2020

Pekerjaan Perencanaan Teknis Jalan Provinsi Koridor 13 - 2 [P],
An. CV. DWI MITRA KONSULTAN, menyerahkan Produk hasil
perencanaan dengan rincian sebagai berikut:

JUMLAH
NO. PRODUK YANG DISERAHKAN KET.
ASLI COPY

1 Laporan Pendahuluan 1 4

2 Laporan Bulanan 1 4

3 Laporan Teknis 1 4

4 Laporan Akhir 1 4

5 Gambar Rencana (A3) 1 4

6 Draft Gambar Rencana 1

7 Enginer Estimate (EE) 1 4

8 Laporan Invoice dan BackUp Pengeluaran 1 4

9 Laporan Ringkasan Eksekutif 1

10 Dokumentasi 2

11 Back Up Dokumen

12 Dokumen Tender 1 4

Bandar Lampung, ........................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. DWI MITRA KONSULTAN DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI

........................................... ...............................................................