PIMPINAN DAERAH

PEMUDA MUHAMMADIYAH KABUPATEN SUBANG

Sekretariat I : JL. D. Kartawigenda No. 27 Kelurahan Cigadung Kabupaten Subang 41213
Sekretariat II : Jl. Raya Palabuan – Sukamelang Samping Lapangan Bola Palabuan
Email : pemudamuhammadiyahsbg@gmail.com HP/WA. 0813 1302 6176 – 085222105253

Nomor : 3.1/05/2023 Kepada Yth :

Lampiran : Satu (1) bundel Bapak Bupati Subang
Perihal : Permohonan Bantuan Dana di-
Belanja Hibah. tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Semoga segala aktifitas kita diridhoi Allah S.W.T

Dalam rangka meningkatkan peran serta Organisasi Kemasyarakatan tentang

peran serta di kalangan pemuda khususnya, dan membantu salah satu program
pemerintah dalam hal pembinaan baik anggota maupun pemuda pada umumnya,
dengan ini kami Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah Kabupaten Subang
mengajukan Permohonan Bantuan Dana Belanja Hibah sebesar
Rp.192.660.000,- (Seratus Sembilan Puluh Dua Juta Enam Ratus Enam Puluh
Ribu Rupiah), kebutuhan anggaran terlampir.

Demikian surat permohonan bantuan ini kami sampaikan, atas segala perhatian
dan realisasinya kami ucapkan banyak terima kasih.

Fastabiqul Khoirot
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Subang, 03 Maret 2023 M

10 Sha’ban 1444 H

Ketua, Sekretaris,

ACHMAD FADILLAH AHMAD TOIB, S.Pd

NBM. 1351064 NBM. 1267277
 PIMPINAN DAERAH
PEMUDA MUHAMMADIYAH KABUPATEN SUBANG
Sekretariat I : JL. D. Kartawigenda No. 27 Kelurahan Cigadung Kabupaten Subang 41213
Sekretariat II : Jl. Raya Palabuan – Sukamelang Samping Lapangan Bola Palabuan
Email : pemudamuhammadiyahsbg@gmail.com HP/WA. 0813 1302 6176 – 085222105253

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI PENDANAAN

Nomor : 4.1/07/PDPM/2023

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama : Achmad Fadillah

Jabatan : Ketua
Instansi : Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah Kabupaten Subang
Nomor KTP/NIK : 3213221509800006
Telp/HP/WA : 0813 1302 6176
Alamat : Dusun Krajan Selatan Rt.13 Rw.04 Desa Sindangsari
Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang

Dengan ini menyatakan bahwa permohonan dana belanja hibah untuk pelantikan Pimpinan
Cabang, pelatihan dan mobil ambulan Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah Kabupaten
Subang yang beralamat di Jalan D. Kartawigenda No. 27 Kelurahan Cigadung Kecamatan
Subang Kabupaten Subang tidak sedang mengajukan bantuan ke instansi lain dan atau menerima
bantuan dari instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, agar yang berkepentingan menjadi
maklum adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 03 Maret 2023 M

10 Sha’ban 1444 H

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

ACHMAD FADILLAH
NBM. 1351064
 PIMPINAN DAERAH
PEMUDA MUHAMMADIYAH KABUPATEN SUBANG
Sekretariat I : JL. D. Kartawigenda No. 27 Kelurahan Cigadung Kabupaten Subang 41213
Sekretariat II : Jl. Raya Palabuan – Sukamelang Samping Lapangan Bola Palabuan
Email : pemudamuhammadiyahsbg@gmail.com HP/WA. 0813 1302 6176 – 085222105253

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN DANA BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Fadillah

Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 15 September 1980
Jabatan : Ketua Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah Kabupaten Subang
Telp/HP/WA : 0813 1302 6176
Alamat : Dusun Krajan Selatan Rt.13 Rw.04 Desa Sindangsari
Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formil maupun informal atas penggunaan dana belanja hibah
yang diterima.
2. Akan menggunakan dana belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan pada proposal
yang telah dietujui.
3. Bersedia di audit secara independent sesuai peraturan perundang-undangan.

Subang, 03 Maret 2023 M

10 Sha’ban 1444 H

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

ACHMAD FADILLAH
NBM. 1351064
 PIMPINAN DAERAH
PEMUDA MUHAMMADIYAH KABUPATEN SUBANG
Sekretariat I : JL. D. Kartawigenda No. 27 Kelurahan Cigadung Kabupaten Subang 41213
Sekretariat II : Jl. Raya Palabuan – Sukamelang Samping Lapangan Bola Palabuan
Email : pemudamuhammadiyahsbg@gmail.com HP/WA. 0813 1302 6176 – 085222105253

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACHMAD FADILLAH

Jabatan : Ketua Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah Kabupaten Subang
Alamat : Dusun Krajan Selatan Rt.13 Rw.04 Desa Sindangsari
Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa dokumen yang saya
sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya.

Demikian surat pernyataan ini disusun sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan bantuan dana
sosial / hibah.

Subang, 03 Maret 2023 M

10 Sha’ban 1444 H

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

ACHMAD FADILLAH
NBM. 1351064