UJI ADMINISTRASI UKL-UPL

SEBELUM RAPAT KOORDINASI

DENTITAS PERUSAHAAN
PEMRAKARSA KEGIATAN P T . Cahaya Lentera Perkasa
KEGIATAN
:Rencana Kegiatan Laboratorium Klinik
ALAMAT PEMARAKARSA
Komp. Balikpapan Permai, JI. Jenderal
Sudirman No. 23-24, Kel. Damai, Kec.
Balikpapan Kota, Kota Balikpapan
PENANGGUNGJAWAB PEMRAKARSA d r . Ira Amelia (Direktur)
PENYUSUN UKL-UPL :PT. Cahaya Lentera Perkasa
dibantu tenaga
ahli

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

No Ada Tidak
Kelengkapan Administrasi
Ada Keterangan
A. Kelengkapan Data
Surat Pengantar dari Pelaku
3.
usaha
Profil Kegiatan
. Nomor Induk Berusaha (NIB)
.
Formulir UKL-UPL
a . Cover
b. Kata Pengantar
Belum bertandatangan
C.Daftar Isi
6. Data/File SHP sesuai Surat Edaran
MenLHK No Belum diterima
B.
SE-1/PKTL/Pdluk/Pla.4/2/2019
Pemeriksaan Administratif
1. Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau Belum dilampirkan surat
kegiatan dengan rencana tata ruang kesesuaian tata ruang lokasi
kegiatan dari Dinas terkait
2. Persetujuan awal terkait rencana usaha
dan/atau kegiatan
Persetujuan teknis
4. Belum ada dilampirkan
Kesesuaian Isi Formulir UKL-UPL standar dengan pedoman pengisian Formulir UKL-UPL standar
spesifik dan Formulir UKL-UPL standar:
a. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan
1. Nama
Penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan
2. Alamat kantor, kode pos, No. Telp, Fax,
dan Email
b.Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
1.Nama rencana usaha dan/atau kegiatan
2. Lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan Peta agar dicetak dalam kertas
dan dilampirkan peta yang sesuai dengan A3 dan diberi tanda
kaidah kartografi dan/atau ilustrasi
tangan
pembuat peta dan penanggung
lokasi dengan skala yang memadai. jawab kegiatan
3. Skala/besaran usaha
rencana dan/atau
kegiatan.
Keterangan:
Tuliskan ukuran luasan dan atau
panjang dan/atau volume dan/atau
kapasitas atau besaran lain yang dapat
digunakan untuk memberikan gambaran
tentang skala kegiatan
a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan Belum dilampirkan bukti
dengan tata ruang
kesesuaian tata ruang dari
Dinas terkait
b. Penjelasan mengenai persetujuan Mohon agar ditambahkan
teknis terkait rencana Usaha
penjelasan dari Persetujuan
dan/atau Kegiatan, dan pemenuhan teknis dari rencana
kegiatan.

uwynduvIp unjpaH
uvaUe]upueip
u n q unueu 'vpv
yepe ueðuop ipquy
ueyensosIp uep ueyyvqueip
Jes 'ueunyauy uenejueuad
uep ueejojauad viad vpe yepiL
dnpiH uuuny3uyy uvnequeuod uvp uwejojosuod Jupues
wmuos dnpH uwäunxauyy uwujoyoauod vÁedn uwp ueyynquupp Suek uusunyauyT quduua o
pv
uwuIo°H
upL
SueuIMrIq
ue Isuejsut yajo ueqryp Sues
seuy nej qedurep sistjeue uep 'E8 yequyy
uvejojoðuad 'dnp1H uesuny8uj ninu
nyeq ueynuuad uep 'ueje3ay nee/uep
yusn eunouaI [uq1) suyo) uenfnjas13d B
urej erejue 'uBAaj
nje nrad deaäuep Bues uej IseuIoJu/ uep
ep ueytdurep jedep eân[ TdnIXN JInuuod
uerdueT J
ueeesuzad 1Ping P
ueßunyuy uenejueusd
uep uevjqj38u»d uueißoid ueauap i1eyun
epeuou Sues ereys uesu»p.1eques neje
es13s 'vad ueauap deyßua!p uaunyoa 's
nyezoq 3ues uesuepun-Buepuniad
uenerod uep uejnyBuesioqa
Sue IsuesuI sean dnyßuy ueßuap
ensas dnprs ueßunysun uenejueuad
uep dnpu ueßunysun ueejojo3uad
uunuoy UBBUESyejad [Isey se]e
eeyroq areoas ueiodejod eutIOuaN *
dnpru
uesunysu| uenejueusd uep dnprs
ueunysun ueejojesuad ueeuesxejad
seye uesEMEBUId urexnyeron 9
dnpru ueunyßu
uenejueued uep dnpiu uesunysus
ueerojousd ueyeuesyejouu/uexryejon B
dnpu ueßunysu
ueneueuued uep ueejojoßuad (snapsuj '
dnpHueBunysu ueneueuod opoL3d
dnpIH ueßunuy uenequeuad .sex01 *q
dnpIH
uesuny3u1 uenueu»d Jepueis
:dnpyueäunjauj uenueuad repueis 'f
dnpIH uE3unyui ueejojo3uad apoued *
dnpiH ue3uny3uyueejojoRuadiseyo q
dnpiH
ueunysuy ueejoosuod epues *
:dnprs ueaunqßuj uejo1oðuod epuens z
BduBP uBIESA
qeduuep stu»r q
qPduep 1Oquns B
SBuLIOJu IsLIOq aue& uojox
qns us see uIpla) uesuny un yeduep
uojo ueuiaoy neje/uep eyesn eueouo
uwnqunp Sues uvauny8uy qeduea ' t
ISBIodo deqeL (e
19nsuoy deyei 7
1snsuoy uJd deyeL (1
uvsunyuy qeduep
unquuau judup äuw ueuao
vuwoua usuoduoN .BuSBuou ueen *3
uvuomq duus isuesu! yjo
uuyiqo)Ip Suvs sujuy njej qeduep
ssteuv uep 'ca yequy ueejojO`uId
'dnp1H ueaunyaurn ninu nyeq
sesuuupv ueduy3uoroy
epv ON
 Top I EO0007 0T$0086I 'dIN
ISWnHS'NIGAVHO N
wiln
'NVONNNÐNIT AVAWYA NVIrVH ISV¥
TTO7 13reW 7 apu;eures
Idn-THn IseuipiooX Jedei/ueesxuuousd uexnyeIp jedeP
euyas 'dnpiH upbunybuyy uopjojabuad unp udbunpuFuad uDDDbfuajañuad Sueuon 1z07 unqen
T7 1ouoN PISauopuj XHqnd»u yeqursusd uenjeiad ueßuap ensos unjaq uededyyeg eioy 'e30y
uededyyeg '33y 'reuea py 'euiod uededa!eg Hjduoy Ip ISeHOLIOq esENId BI}u] BAEYE Ld
yjo IuY unuoJEIoqeT ueunauequuad ueeaay eueouad Tdn -THN JInuioj BMYeq uexIndujs1p
nu uejueurey ISu;noId dnp!H ueaunyauT seuia Lrep IsejsTuupe ln ises ueausp (ensas
dnpH uvQurzybur
uDDjojabuad upp udbunpuyaad uDDADbbuajafiuad aueu) 1z0 unqu zz 1ouoN N Yeuiu»d ueinarod: 1oquns
610T/7/tPld/ynipd/1LXd/I
a s ON
XHTuW uerepa jeins ensos 'nL4ad
dHS ILd UeNIIduuejou resy dessuep Jues u.E[ IseuioJut uep BJEA
ueyesouad
uaqip uep IueBueepueiip ejad dnp!H uesunyduIT uenejueuod
yersoe ISeyoj uep dnpiH ueäunyau1 uevjojsauad
yepey ueduap I1equax ISeo ueyequeauou Sues epeusu
ueyiensSIp JeaE unueu sues ejeMS ueauap Iseqo[ Isesni!
nee/uep
epe uaunyop wejep a d yersoeM yupiuy uvduap /unsas aues B1ad P
(nuad duuup uy) ueuiso
vueouo 1vu»auou uwj |iwjop IsvuioJuj o
Isepuuuoqai neju Iseuiyuoy
vdnioq nqujioq auvA Juenu vye) eueoua
uvduop enss qej) uejetdoy neje/uep
ueyidue!p unjog BYesn iseyoj eueuai eMYBq jeuLioj
NANg q
epv
uueeex srsuuupv uuduqauoj*y
®PL BpV ON