ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-1.1
PENGAWASAN MELEKAT PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kelurahan/Desa melakukan pengawasan melekat kepada
Pantarlih dalam proses pemutakhiran data pemilih dengan mekanisme Coklit. Panwaslu
Kelurahan/Desa mengawasi Pantarlih dalam melaksanakan Coklit dengan cara bersama Pantarlih
mendatangi Pemilih secara langsung. Panwaslu Kelurahan/Desa dalam melakukan pengawasan
melekat, wajib memperhatikan objek pengawasan sebagai berikut:

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas Hilman
Jabatan Pengawas Pemilu PKD Kelurahan Purbaratu
No HP 081996572948
Kelurahan Purbaratu
Kecamatan Purbaratu
Kab/Kota Kota Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat

2. Prosedur Coklit
Nomor TPS: 11
Nama Pantarlih: Irtan Agustian
No Pertanyaan Ya Tidak Jika diisi
tidak, apakah
PKD sudah
memberikan
saran
perbaikan

1 Apakah Pantarlih dapat menunjukan Salinan SK Pantarlih 

?

2 Apakah Pantarlih yang melakukan Coklit sesuai dengan 

Salinan SK Pantarlih?

3 Apakah Pantarlih melakukan Coklit sesuai dengan Jadwal 

yang telah ditentukan?

4 Apakah Pantarlih dalam melaksanakan Coklit berdasarkan 

Daftar Pemilih dalam formulir Model A-Daftar Pemilih?
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Pertanyaan Ya Tidak Jika diisi
tidak, apakah
PKD sudah
memberikan
saran
perbaikan

5 Apakah Pantarlih dalam melaksanakan Coklit  Sudah

melaksanakan Coklit dengan cara mendatangi Pemilih
secara langsung?

6 Apakah Pantarlih mencocokkan Daftar Pemilih pada  Sudah

formulir Model A-Daftar Pemilih dengan KTP-el dan/atau
KK?

7 Apakah Pantarlih mencatat data Pemilih yang telah 

memenuhi syarat, tetapi belum terdaftar dalam Daftar
Pemilih?

8 Apakah Pantarlih memperbaiki data Pemilih jika terdapat 

kekeliruan?

9 Apakah Pantarlih mencatat keterangan Pemilih 

penyandang disabilitas pada kolom ragam disabilitas?

10 Apakah Pantarlih mencatat data Pemilih yang telah 

berubah status dari status prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia menjadi status sipil dibuktikan dengan
menunjukkan surat keputusan pemberhentian sebagai
anggota Tentara Nasional Indonesia atau Kepolisian
Negara Republik Indonesia?

11 Apakah Pantarlih mencatat Pemilih yang tidak memiliki 

KTP-el dengan memberikan keterangan Pemilih tidak
memiliki KTP-el?

12 Apakah Pantarlih mencoret data Pemilih yang telah 

meninggal dibuktikan dengan menunjukkan surat
keterangan kematian atau dokumen lainnya?
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Pertanyaan Ya Tidak Jika diisi
tidak, apakah
PKD sudah
memberikan
saran
perbaikan

13 Apakah Pantarlih mencoret data Pemilih yang telah 

berubah status dari status sipil menjadi status prajurit
Tentara Nasional Indonesia dan/atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia dibuktikan dengan
menunjukkan kartu tanda anggota Tentara Nasional
Indonesia dan/atau Kepolisian Negara Republik
Indonesia?

14 Apakah Pantarlih mencoret data Pemilih yang belum 

pernah kawin/menikah dan belum genap berumur 17
(tujuh belas) tahun pada hari pemungutan suara?

15 Apakah Pantarlih menandai data Pemilih, yang 

berdasarkan KTP-el atau KK bukan merupakan Pemilih
yang beralamat di TPS wilayah kerja Pantarlih? Pantarlih
mencatat hasil Coklit dalam buku kerja Pantarlih?

16 Apakah Pantarlih Pantarlih berkoordinasi dengan RT dan 

RW dalam melaksanakan Coklit?

17 Jika Pemilih belum terdaftar dalam formulir Model A- 

Daftar Pemilih, apakah Pantarlih memastikan Pemilih
sudah memenuhi syarat sebagai Pemilih dan memiliki
KTP-el?

18 Jika Pemilih belum terdaftar dalam formulir Model A- 

Daftar Pemilih, apakah Pantarlih mencatat Pemilih yang
bersangkutan ke dalam formulir Model A-Daftar
Potensial Pemilih?

19 Dalam hal Pemilih yang belum terdaftar dalam formulir  Sudah

Model A-Daftar Pemilih tidak dapat ditemui secara
langsung, apakah Pantarlih meminta keluarga Pemilih
untuk menunjukkan salinan KTP-el Pemilih yang
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Pertanyaan Ya Tidak Jika diisi
tidak, apakah
PKD sudah
memberikan
saran
perbaikan

bersangkutan?

20 Dalam hal keluarga Pemilih tidak dapat menunjukkan  Sudah

salinan KTP-el, apakah Pantarlih dapat berkomunikasi
melalui panggilan video atau konferensi video dalam
waktu seketika yang memungkinkan Pantarlih dan
Pemilih untuk saling bertatap muka, berbicara langsung,
dan melihat kesesuaian wajah dengan foto pada dokumen
KTP-el?

21 Dalam hal keluarga Pemilih tidak dapat menunjukkan  Sudah

salinan KTP-el Pemilih dan Pantarlih tidak dapat
berkomunikasi dengan Pemilih, apakah Pantarlih meminta
keluarga Pemilih untuk menunjukkan KK Pemilih yang
bersangkutan?

22 Dalam hal Pemilih yang dicatat dalam Daftar Pemilih 

pada formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih tidak
memiliki KTP-el, apakah Pantarlih memberikan
keterangan Pemilih belum memiliki KTP-el?

23 Apakah Pantarlih memberikan formulir Model A-Tanda 

Bukti Terdaftar kepada Pemilih yang telah dilakukan
Coklit?

24 Apakah Pantarlih menempelkan stiker Coklit yang 

dikeluarkan oleh KPU untuk setiap 1 (satu) KK?

25 Apakah Pantarlih mencatat dan merekapitulasi hasil 

kegiatan Coklit ke dalam formulir Model A-Laporan
Hasil Coklit?

26 Apakah Pantarlih menyampaikan hasil Coklit kepada  Sudah

PPS, menggunakan formulir Model A-Daftar Pemilih, dan
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Pertanyaan Ya Tidak Jika diisi
tidak, apakah
PKD sudah
memberikan
saran
perbaikan

formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih?

Keterangan:
1. Diisi dengan angka sebagai nomor TPS dalam satu kelurahan/desa, Misal TPS: 001
2. Diisi dengan nama Pantarlih sesuai dengan SK Pantarlih, Misal: Yoga Mandala
3. Jika Ya, maka diisi dengan simbol “√” di kolom Ya
Jika Tidak, maka diisi dengan simbol “√” di kolom Tidak
4. Diisi dengan “Sudah” jika PKD telah memberikan saran perbaikan
Diisi dengan “Belum” jika PKD belum memberikan saran perbaikan

1. Rekapitulasi Pantarlih yang tidak melakukan Coklit sesuai dengan prosedur di

Tingkat Kelurahan/Desa
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Jumlah TPS Jumlah TPS Aspek Jumlah Tindak
secara yang diawasi lanjut
keseluruhan di secara melekat berupa
satu di satu saran
Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa perbaikan

1 17 3 Pantarlih tidak dapat 0

menunjukan Salinan SK
Pantarlih

2 Pantarlih yang melakukan 0

Coklit tidak sesuai dengan
Salinan SK Pantarlih

3 Pantarlih dalam melakukan 0

Coklit tidak sesuai dengan
Jadwal yang telah
ditentukan

4 Pantarlih tidak 0
melaksanakan Coklit
berdasarkan Daftar Pemilih
dalam formulir Model A-
Daftar Pemilih

5 Pantarlih tidak 1 Sudah

melaksanakan Coklit
dengan mendatangi Pemilih
secara langsung

6 Pantarlih tidak 1 Sudah

mencocokkan Daftar
Pemilih pada formulir
Model A-Daftar Pemilih
dengan KTP-el dan/atau KK

7 Pantarlih tidak mencatat 0

data Pemilih yang telah
memenuhi syarat, tetapi
belum terdaftar dalam
Daftar Pemilih
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Jumlah TPS Jumlah TPS Aspek Jumlah Tindak
secara yang diawasi lanjut
keseluruhan di secara melekat berupa
satu di satu saran
Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa perbaikan

8 Pantarlih tidak memperbaiki 0

data Pemilih yang terdapat
kekeliruan

9 Pantarlih tidak mencatat 0

keterangan Pemilih
penyandang disabilitas pada
kolom ragam disabilitas

10 Pantarlih tidak mencatat 0

data Pemilih yang telah
berubah status dari status
prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau anggota
Kepolisian Negara Republik
Indonesia menjadi status
sipil dibuktikan dengan
menunjukkan surat
keputusan pemberhentian
sebagai anggota Tentara
Nasional Indonesia atau
Kepolisian Negara Republik
Indonesia

11 Pantarlih tidak mencatat 0

Pemilih yang tidak memiliki
KTP-el dengan memberikan
keterangan Pemilih tidak
memiliki KTP-el

12 Pantarlih tidak mencoret 0

data Pemilih yang telah
meninggal dibuktikan
dengan menunjukkan surat
keterangan kematian atau
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Jumlah TPS Jumlah TPS Aspek Jumlah Tindak
secara yang diawasi lanjut
keseluruhan di secara melekat berupa
satu di satu saran
Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa perbaikan

dokumen lainnya

13 Pantarlih tidak mencoret 0

data Pemilih yang telah
berubah status dari status
sipil menjadi status prajurit
Tentara Nasional Indonesia
dan/atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia
dibuktikan dengan
menunjukkan kartu tanda
anggota Tentara Nasional
Indonesia dan/atau
Kepolisian Negara Republik
Indonesia

14 Pantarlih tidak mencoret 0

data Pemilih yang belum
pernah kawin/menikah dan
belum genap berumur 17
(tujuh belas) tahun pada
hari pemungutan suara

15 Pantarlih tidak menandai 0

data Pemilih, yang
berdasarkan KTP-el atau
KK bukan merupakan
Pemilih yang beralamat di
TPS wilayah kerja
Pantarlih? Pantarlih
mencatat hasil Coklit dalam
buku kerja Pantarlih

16 Pantarlih tidak 0
berkoordinasi dengan RT
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Jumlah TPS Jumlah TPS Aspek Jumlah Tindak
secara yang diawasi lanjut
keseluruhan di secara melekat berupa
satu di satu saran
Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa perbaikan

dan RW dalam
melaksanakan Coklit

17 Pantarlih tidak memastikan 0

Pemilih sudah memenuhi
syarat sebagai Pemilih dan
memiliki KTP-el Jika
terdapat Pemilih belum
terdaftar dalam formulir
Model A-Daftar Pemilih

18 Pantarlih tidak mencatat 0

Pemilih yang bersangkutan
ke dalam formulir Model A-
Daftar Potensial Pemilih,
Jika Pemilih belum terdaftar
dalam formulir Model A-
Daftar Pemilih

19 Pantarlih tidak meminta 1 Sudah

keluarga Pemilih untuk
menunjukkan salinan KTP-
el Pemilih yang
bersangkutan, jika Dalam
hal Pemilih yang belum
terdaftar dalam formulir
Model A-Daftar Pemilih
tidak dapat ditemui secara
langsung

20 Pantarlih tidak dapat 1 Sudah

berkomunikasi melalui
panggilan video atau
konferensi video dalam
waktu seketika yang
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Jumlah TPS Jumlah TPS Aspek Jumlah Tindak
secara yang diawasi lanjut
keseluruhan di secara melekat berupa
satu di satu saran
Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa perbaikan

memungkinkan Pantarlih
dan Pemilih untuk saling
bertatap muka, berbicara
langsung, dan melihat
kesesuaian wajah dengan
foto pada dokumen KTP-el,
jika dalam hal keluarga
Pemilih tidak dapat
menunjukkan salinan KTP-
el

21 Pantarlih tidak meminta 1 Sudah

keluarga Pemilih untuk
menunjukkan KK Pemilih
yang bersangkutan, jika
Dalam hal keluarga Pemilih
tidak dapat menunjukkan
salinan KTP-el Pemilih dan
Pantarlih tidak dapat
berkomunikasi dengan
Pemilih

22 Pantarlih tidak memberikan 0

keterangan Pemilih belum
memiliki KTP-el jika dalam
hal Pemilih yang dicatat
dalam Daftar Pemilih pada
formulir Model A-Daftar
Potensial Pemilih tidak
memiliki KTP-el

23 Pantarlih tidak memberikan 0

formulir Model A-Tanda
Bukti Terdaftar kepada
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1.1
No Jumlah TPS Jumlah TPS Aspek Jumlah Tindak
secara yang diawasi lanjut
keseluruhan di secara melekat berupa
satu di satu saran
Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa perbaikan

Pemilih yang telah

dilakukan Coklit

24 Pantarlih tidak 0
menempelkan stiker Coklit
yang dikeluarkan oleh KPU
untuk setiap 1 (satu) KK

25 Pantarlih tidak mencatat dan 0

merekapitulasi hasil
kegiatan Coklit ke dalam
formulir Model A-Laporan
Hasil Coklit

26 Pantarlih tidak 1 Sudah

menyampaikan hasil Coklit
kepada PPS, menggunakan
formulir Model A-Daftar
Pemilih, dan formulir
Model A-Daftar Potensial
Pemilih

Keterangan:
1. Diisi dengan angka Jumlah seluruh TPS di Kelurahan/Desa
2. Diisi dengan angka Jumlah TPS yang diawasi secara melekat di Kelurahan/Desa
3. Diisi dengan angka jumlah aspek pantarlih yang belum sesuai prosedur coklit
4. Diisi “Sudah”, jika sudah ditindaklanjuti dalam bentuk saran perbaikan
Diisi “Belum”, jika belum ditindaklanjuti dalam bentuk saran perbaikan