SPM Kegiatan Lokasi Kegiatan

01. Ibu hamil 1. Pendataan Ibu Hamil

01. Ibu hamil 1. Pendataan Ibu Hamil
01. Ibu hamil 2. Pemeriksaan kehamilan (Antenatal) b. Pelayanan luar gedung
01. Ibu hamil 3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA
01. Ibu hamil 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort
01. Ibu hamil 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort
01. Ibu hamil 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort
01. Ibu hamil 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort
01. Ibu hamil 5. Rujukan

2. Ibu Bersalin 1. Pendataan ibu bersalin

2. Ibu Bersalin 1. Pendataan ibu bersalin
2. Ibu Bersalin 2. Pelayanan Persalinan
5. Rujukan pertolongan persalinan
2. Ibu Bersalin
(jika diperlukan)
5. Rujukan pertolongan persalinan
2. Ibu Bersalin
(jika diperlukan)
5. Rujukan pertolongan persalinan
2. Ibu Bersalin
(jika diperlukan)

3. Bayi baru Lahir 1. Pendataan Bayi Baru Lahir

3. Bayi baru Lahir 1. Pendataan Bayi Baru Lahir
3. Bayi baru Lahir 2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir a. Pelayanan dalam gedung
3. Bayi baru Lahir 2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir a. Pelayanan dalam gedung
3. Bayi baru Lahir 2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir a. Pelayanan dalam gedung
3. Bayi baru Lahir 2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir b.   Pelayanan luar gedung
3. Bayi baru Lahir 4. Pencatatan dan Pelaporan
3. Bayi baru Lahir 4. Pencatatan dan Pelaporan
3. Bayi baru Lahir 4. Pencatatan dan Pelaporan
3. Bayi baru Lahir 4. Pencatatan dan Pelaporan
3. Bayi baru Lahir 5. Rujukan pertolongan kasus komplikasi pada bayi baru lahir (jika diperlu
3. Bayi baru Lahir 5. Rujukan pertolongan kasus komplikasi pada bayi baru lahir (jika diperlu
 Akan dibeli tahun Jumlah
Variabel Komponen depan? Orang Frekuensi Lokasi
Petugas Biaya Transport Petugas/BB Ya 3 org 12 bln 3 ds
Formulir Pengadaan Paket Pendataan Ya 262 pkt 12 bln 3 ds
Petugas Biaya transport petugas/BB Ya 3 org 12 bln 3ds
Buku KIA Buku KIA Ya 4 org 12 bln 3 ds
Register ibu Pengadaan Register Kohort ib Ya 4 pkt 12 bln 3 ds
Kartu Ibu Pengadaan Kartu Ibu Ya 300 pkt 12 bln 3 ds
Formulir dan ATK Formulir Tidak 300 pkt 12 bln 3 ds
Formulir dan ATK ATK Ya 4 pkt 12 bln 3 ds
Petugas Biaya transport petugas/BB Ya

Petugas Biaya transport petugas/BB Ya 3 org 12 bln 3 ds

Formulir Pengadaan Paket Pendataan Ya 250 pkt 12 bln 3 ds
Formulir Partograf Pengadaan formulir partogra Ya 4 pkt 12 bln 3 DS
Petugas Biaya transport petugas/BB Ya
Pendamping Ibu BersalinBiaya transport petugas/BB Tidak
Rumah Tunggu Biaya sewa/operasional (jika Tidak

1. Petugas Biaya Transport Petugas/BB Tidak 3 org 12 bln 3 ds

2. Formulir Pengadaan Paket Pendataan Tidak 238 pkt 12 bln 3 ds
Formulir bayi Baru lahir Pengadaan formulir bayi baru Ya 250 pkt 12 bln 3 ds
Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM Ya 238 pkt 12 bln 3 ds
Pedoman Pelayanan KesePengadaan pedoman Ya 4 pkt 12 bln 3 ds
Petugas Biaya Transport Petugas/BB Ya 3 org 12 bln 3 ds
Register Kohort Bayi Pengadaan register Kohort b Ya 4 pkt 12 bln 3 ds
Formulir pelaporan SIP Pengadaan formulir SIP Ya 250 pkt 12 bln 3 ds
Formulir dan ATK Pengadaan formulir Ya 250 pkt 12 bln 3 ds
Formulir dan ATK ATK Ya 4 pkt 12 bln 3 ds
Petugas Biaya Transport Petugas/BB Ya
Pendamping Bayi Baru LaBiaya transport petugas/BB Ya
 Hari Unit Cost

senin-sabtu 200,000
senin-sabtu 20,000
senin-sabtu 200,000
senin-sabtu 200,000
senin-sabtu 200,000
senin-sabtu 125,000
senin-sabtu 5,000
senin-sabtu 125,000

senin-sabtu 200,000
senin-sabtu 20,000
senin-sabtu 150,000

senin-sabtu 200,000
senin-sabtu 20,000
senin-sabtu 5,000
senin-sabtu 5,000
senin-sabtu 300,000
senin-sabtu 200,000
senin-sabtu 200,000
senin-sabtu 5,000
senin-sabtu 5,000
senin-sabtu 125,000
 Akan
SPM Kegiatan Lokasi Variabel Kompone dibeli
Orang Frekuensi
Jumlah
Hari
Kegiatan n tahun Lokasi
depan?
4. Balita 1. Pendataan Balita 0 Petugas Biaya Tran Ya
4. Balita 1. Pendataan Balita 0 Formulir Pengadaan Ya
4. Balita 2.   Pelayanan Kesehatan
a. Pelayan Balitad Pengadaan Tidak
Formulir
4. Balita 2.   Pelayanan Kesehatan
a. Pelayan BalitaK Pengadaan Tidak
Formulir
4. Balita 2.   Pelayanan Kesehatan
b.  Pelayanan Balita
Petugas
luar Biaya Tran Tidak
gedung
4. Balita 4. Pencatatan dan pelRegister KoPengadaan R Ya
4. Balita 4. Pencatatan dan pelFormulir d Pengadaan Ya
4. Balita 4. Pencatatan dan pelFormulir d Pengadaan Ya
4. Balita 5. Pelayanan Rujukan Petugas kePelayanan Ya
Unit Cost
 SPM Kegiatan Lokasi
Kegiatan
5. Pendidikan dasar 1. Koordinasi dan Pendataan Sasaran
5. Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
5. Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
5. Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
5. Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
5. Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
5. Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
5. Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
5. Pendidikan dasar 3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil skrining kesehatan
5. Pendidikan dasar 3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil skrining kesehatan
5. Pendidikan dasar 3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil skrining kesehatan
 Variabel Komponen

Petugas puskesmas Biaya transport

Petugas Biaya transport petugas/ BBM
Instrumen Pencatatan Buku Rapor kesehatanku
Instrumen Pencatatan Buku pemantauan kesehatan
Instrumen Pencatatan Kuesioner skrining
Formulir rekapitulasi hasil skreening kesehatan (penjaringan dan p Formulir rekap di sekolah
Formulir rekapitulasi hasil skreening kesehatan (penjaringan dan p Formulir rekap di luar sekolah
Formulir rekapitulasi hasil skreening kesehatan (penjaringan dan p Formulir rekap di puskesmas
Formulir Rujukan Pengadaan
Formulir laporan/rekapitulasi skreening kesehatan (penjaringan ke Pengadaan formulir laporan/rekapitulasi Ka
Petugas Puskesmas Biaya transport
 Akan
dibeli Jumlah
tahun Orang Frekuensi Lokasi Hari Unit Cost
depan?
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
 Akan
SPM Kegiatan Lokasi Variabel Kompone dibeli
Orang Frekuensi
Jumlah
Hari
Kegiatan n tahun Lokasi
depan?
6. Usia Pro1. Skrining a. Usia 15–Petugas Pelayanan Ya
6. Usia Pro1. Skrining b.    Usia 30–50
Petugas
tahunPelayanan Ya
6. Usia Pro2. Konseling tentang fPetugas Pelayanan Tidak
6. Usia Pro2. Konseling tentang fMedia konsPengadaan Tidak
6. Usia Pro3. Pelayanan rujukan Petugas Pelayanan Ya
6. Usia Pro3. Pelayanan rujukan Laboratori Pengadaan Tidak
6. Usia Pro4. Pencatatan dan peFormulir d Pengganda Ya
6. Usia Pro4. Pencatatan dan peFormulir d ATK Ya
Unit Cost
 SPM Kegiatan Lokasi Kegiatan

7. Usia Lan1. Pendataan Sasaran Lansia

7. Usia Lan1. Pendataan Sasaran Lansia
7. Usia Lan2. Skrining Kesehatan Lansia
7. Usia Lan2. Skrining Kesehatan Lansia
7. Usia Lan3. Pencatatan dan Pelaporan termasuk pemberian Buku Kesehatan Lansia
7. Usia Lan3. Pencatatan dan Pelaporan termasuk pemberian Buku Kesehatan Lansia
7. Usia Lan3. Pencatatan dan Pelaporan termasuk pemberian Buku Kesehatan Lansia
7. Usia Lan4. Pelayanan rujukan
 Akan
dibeli Jumlah
Variabel Komponen tahun Orang Frekuensi Lokasi Hari
depan?
Petugas Biaya transport petugas/BBM un Ya
Formulir Pengadaan Formulir Ya
Form instrumen pemeriInstrumen Geriatric Depression Ya
Petugas Biaya transpot/BBM Ya
Buku Kesehatan Lansia pengadaan buku Ya
Formulir pencatatan daPengadaan formulir Ya
ATK ATK Ya
Petugas Biaya transport petugas/BBM(1 Ya
Unit Cost
 Akan
SPM Kegiatan Lokasi Variabel Kompone dibeli
Orang Frekuensi
Jumlah
Hari
Kegiatan n tahun Lokasi
depan?
8. Hiperten1. Melakukan PendataPetugas Biaya tran Ya
8. Hiperten1. Melakukan PendataFormulir Pengadaan Ya
8. Hiperten3. Melakukan pelayana
Petugas Pelayanan Ya
8. Hiperten3. Melakukan pelayana
Media KIE Pengganda- Ya
8. Hiperten4. Melakukan rujukanPetugas Pelayanan r Tidak

9. Diabetes1. Melakukan pendataPetugas Biaya tran Ya

9. Diabetes1. Melakukan pendataFormulir Pengadaan Ya
9. Diabetes2. Melakukan skriningPetugas Pelayanan Ya
9. Diabetes3. Melakukan pelayanaPetugas Pelayanan Tidak
9. Diabetes3. Melakukan pelayanaBahan edukPenggandaa Ya
9. Diabetes4. Melakukan rujukanPetugas Transpot Tidak
Unit Cost
 Akan
SPM Kegiatan Lokasi Variabel Kompone dibeli
Orang Frekuensi
Jumlah
Hari
Kegiatan n tahun Lokasi
depan?
11. TB 1. Pemeriksa. PemeriksPetugas Transpot Ya
11. TB 2. Pemeriksaan PenunPendataanFormulir Ya
11. TB 3. Edukasi Petugas Transport Ya
11. TB 3. Edukasi Media KIE Cetak Medi Ya
11. TB 3. Edukasi peserta Konsumsi Ya
11. TB 4.   Rujukan Alat dan b Formulir r Ya
Unit Cost
 Akan
SPM Kegiatan Lokasi Variabel Komponen dibeli
Orang
Kegiatan tahun
depan?
12. HIV 2. Pemetaan penemuaPetugas Biaya transport petugas/BBM
12. HIV 2. Pemetaan penemuaFormulir Pengadaan kartu penerima pelayanan dasar SPM Kesehatan
12. HIV 3. Promosi kesehatanMedia KIE Penyiapan, penyusunan dan Pengadaan media KIE, termasuk koneksi internet
12. HIV 3. Promosi kesehatanPetugas Transpot
12. HIV 3. Promosi kesehatanPetugas Honor
12. HIV 4. Jejaring Kerja dan Petugas pdPeningkatan kapasitas petugas pada jejaring kerja dan mitra
12. HIV 4. Jejaring Kerja dan Petugas Biaya transport petugas/BBM
12. HIV 4. Jejaring Kerja dan Pelaporan Komunikasi dan koneksi internet
12. HIV 5. Sosialisasi Penceg Petugas PrTransport
12. HIV 5. Sosialisasi Penceg Petugas PrUang Harian
12. HIV 5. Sosialisasi Penceg Materi SosiPenyiapan, penyusunan dan penggandaan materi sosialisasi pencegahan
12. HIV 5. Sosialisasi Penceg NarasumbeTransport
12. HIV 5. Sosialisasi Penceg NarasumbeHonor
12. HIV 5. Sosialisasi Penceg Materi Pe bahan habis pakai pencegahan
12. HIV 6. Pemeriks2. Pelayan Petugas Transpot
12. HIV 6. Pemeriks2. Pelayan Petugas Honor
12. HIV 7. Pencatatan dan Pe Formulir p ATK
12. HIV 7. Pencatatan dan Pe Formulir p Fotocopy/komputer
12. HIV 7. Pencatatan dan Pe Sistem Inf Paket Perangkat Lunak
12. HIV 7. Pencatatan dan Pe Sistem Inf Jaringan Internet
12. HIV 8. Monitoring dan EvaPetugas Pus Transport + uang harian
12. HIV 8. Monitoring dan EvaPetugas Pus Transport + uang harian
12. HIV 8. Monitoring dan EvaPetugas DiTransport + uang harian
12. HIV 8. Monitoring dan EvaPetugas DiTransport + uang harian
12. HIV 8. Monitoring dan EvaDaftar Til Penggandaan Daftar Tilik Monev HIV & IMS
12. HIV 9. Peniaian Kinerja S Tim / PetugTransport + uang harian
12. HIV 9. Peniaian Kinerja S Tim / PetugTransport + uang harian
12. HIV 9. Peniaian Kinerja S Kompilasi Biaya rapat
12. HIV 10. Rujukan jika diperIbu hamil dPengadaan Pemeriksaan lain yang diperlukan
12. HIV 10. Rujukan jika diperIbu hamil dPengadaan buku saku bagi Odha
12. HIV 10. Rujukan jika diperPetugas MeRefreshing/Sosialisasi/Orientasi/OJT (on job training) kompetensi, kewenangan dan
 Jumlah
Frekuensi Lokasi Hari Unit Cost

E, termasuk koneksi internet

sosialisasi pencegahan

ng) kompetensi, kewenangan dan penugasan bila diperlukan