SURAT PERNYATAAN / STATEMENT DOCUMENT

Yang bertanda tangan di bawah ini / The undersigned:

Nama / Name : 

Nomor ID/ID Number :

Alamat / Address : 

Dengan ini, saya mengizinkan PT. __________ untuk menggunakan setiap foto dan video diri saya yang
diambil selama jam kerja degan tujuan apapun selama tidak bertentangan dengan ketentuan umum dan
peraturan perundang-undangan, termasuk namun tidak terbatas pada materi pemasaran dan promosi.
Saya memahami bahwa foto dan video ini akan menjadi hak milik PT.____________ , dan saya tidak
akan menuntut PT. _______________ terkait penggunaannya di masa mendatang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan
pihak manapun.

With this document, I give my consent to PT. __________________ for use any photos and videos of me
which taken during working hours for any purpose as long as not contrary to general provisions and
statutory regulations, including but not limited to marketing and promotional materials. I understand
that these photos and videos will become the property of PT. _________________, and I will not make
any claims against PT. ________________ regarding their use in the future.

This statement document is made and signed with full awareness and without any coercion from any
party.

Badung,

Yang Membuat Pernyataan/Sincerely,

meterai
________________________